Gastroezofagealna refluksna bolest

GERB danas predstavlja jedno od najčešćih oboljenja čovečanstva i najčešće oboljenje gornjeg digestivnog trakta. Preko 20% populacije bar jednom mesečno ima simptome GERB-a, dok kod oko 5% ovo stanje značajno remeti kvalitet života i može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Endoskopski vidljivo zapaljenje sluzokože jednjaka (refluksni ezofagitis) postoji kod oko 10%. Incidenca GERB-a sa komplikacijama dramatično raste nakon 40-te godine života, i tri puta je češća kod muškaraca.

Kvalitet života kod bolesnika sa GERB-om je izrazito smanjen i čak manje kvalitetan nego kod bolesnika sa artritisom, infarktom miokarada, oslabljenim radom srca ili hipertenzijom.

Na mestu gde se jednjak nastavlja u želudac nalazi se kružni mišićni prsten koji se naziva donji ezofagealni sfinkter (DES), čija je uloga da se tokom gutanja opusti i omogući hrani da uđe u želudac, ali i da spreči vraćanje želudačnog sadržaja u jednjak. Vremenom DES postaje slabiji i češće se opušta, dozvoljavajući želudačnom sadržaju da se vrati u jednjak.

Ako postoji slabost vezivnog tkiva dijafragme vremenom može nastati hijatusna hernija, što dodatno omogućava češći refluks. Inicijalni momenat u nastanku GERB-a predstavlja povećanje učestalosti refluksa i opuštanja DES-a, što može dovesti do pojave ne-erozivnog ezofagitisa (NERB), zapaljenja jednjaka bez oštećenja sluzokože, koji utiče na smanjenje dužine i pritiska DES-a usled kiselinom uzrokovane kontrakcije mišića jednjaka i pojave hijatus hernije.

Vremenom hijatus hernija dovodi do uvećanja dijafragamalnog otvora jednjaka i usporenijeg pražnjenja jednjaka i želuca što utiče na nastanak dodatnih mehanizama koji još više pojačavaju GER i dovode do pojave erozivnog ezofagitisa, zapaljenja jednjaka sa oštećenjem sluzokože, a zatim i težih komplikacija.

Simptomi refluksnog laringitisa najčešće uključuju promuklost, kašalj, disfagiju, knedlu u grlu (globus) i osećaj suvoće ili pečenja u grlu. Promuklost uzrokovana GERB-om je prisutna u oko 10% slučajeva. Za nastanak hroničnog zapaljenja grla odgovoran je refluks sadržaja iz želuca, kao i nadražaj nervnih vlakana u jednjaku. Kod pacijenata sa laringitisom (zapaljenjem grkljana) koji se manifestuje suvoćom grla patološki refluks postoji kod oko 60% pacijenata.

U odsustvu tipičnih simptoma GERB-a, bolesnici sa ovakvom simptomatologijom se obično javljaju specijalisti ORL, nakon čega se najčešće upućuju na laringoskopiju. Laringoskopski znaci GERB-om uzrokovanog laringitisom mogu biti crvenilo, granulomi kao i otekline na glasnim žicama, iako niti jedan od navedenih znakova nije specifičan za refluksni ezofagitis. U cilju potvrde refluksnog laringitisa neophodno je načiniti 24 časovnu pH metriju jednjaka, sa posebnim merenjem pH vrednosti u grlu.

Veliki broj plućnih oboljenja direktno je povezan sa gastroezofagealnom refluksnom bolešću, između ostalih hronični kašalj, recidivne pneumonije, bronhitis i intersticijalna fibroza, ali je učestalost astme uzorokovane patološkim refluksom najveća od nabrojanih stanja. Danas se smatra da oko 50 % bolesnika sa dijagnostikovanom astmom nastalom u kasnijem period života ima i GERB. Za razliku od refluksnog laringitisa većima pacijenta koja ima refluksom uzrokovanu astmu ima prisutnu i gorušicu. Vezu između astme i refluksne bolesti nije lako postaviti, posebno iz razloga što samo postojanje astme pogoršava već postojeći GERB. Kao pomoć u postavljanju dijagnoze mogu da posluže specifični klinički simptomi: noćni kašalj i pogoršanje simptoma astme nakon konzumiranja obilnog obroka ili alkohola, potom prva prezentacija astme u odraslom dobu, ili neefikasnost primenjene standardne terapije za astmu. Ukoliko se napad astme javi posle simptoma gorušice ili regurgitacije, povezanost sa GERB-om se može postaviti sa većom sigurnošću.

Svaki kašalj koji traje duže od tri nedelje se smatra za hronični, i predstavlja vodeći razlog javljanja lekaru opšte prakse. GERB predstavlja treći vodeći uzrok hroničnog kašlja (posle sinuzitisa i astme), i to u oko 20% slučajeva. Kašalj uzrokovan GERB-om javlja se najčešće danju, u uspravnom položaju, neproduktivan je i napadi kašlja obično dugo traju. Na refluksnu genezu treba posumnjati kod nepušača, kod pacijenata koji nemaju prehladu ili astmu, a imaju normalan rendgenski nalaz pluća. GERB takodje predstavlja i treći vodeći uzrok hroničnog kašlja (posle sinuzitisa i astme), i to u 20% slučajeva.

Kada vraćeni želudačni sadržaj dospe u ždrelo, dovodi do stimulacije pljuvačnih žlezda i posledičnog povećanog lučenja pljuvačke (hipersalivacije). Takvi bolesnici proizvode velike količine pljuvačke u cilju umanjivanja neprijatnog kiselog ukusa (engleski: water brush). Ekscesivnim gutanjem pljuvačke, u jednjak i želudac se na ovaj način unosi i velika količina vazduha, što na određeni način stvara zatvoreni krug, i pogoršava već postojeću regurgitaciju.

Smatra se da je osećaj knedle u grlu (stalna senzacija stranog sadržaja) ili globusa, između obroka uzrokovan GERB-om u oko 25 – 50% slučajeva. Ovaj simptom se dosta često pojavljuje bez pravog etiološkog faktora (dosta često uzrokovan stresnim stanjima), te je zato neophodno da se ovi bolesnici uvek jave lekaru, da bi se utvrdila pravo poreklo simptoma. Neophodno je sprovesti kompletno ispitivanje da bi se pre svega ustanovilo da eventualni osećaj globusa nije povezan sa tumorskim procesom na ždrelu ili jednjaku. Kada se odbaci dijagnoza neoplastičnog procesa, potrebno je isptivanje usmeriti u pravcu dokazivanja GERB-a ili funkcionalnih oboljenja jednjaka. Tek ako se isključe sva nabrojana patološka stanja, treba razmišljati o globusu kao prolaznom simptomu uzrokovanom hroničnim stresnim stanjima i psihičkom prenapetošću.

Najčešća komplikacija GERB-a je postojanje refluksnog ezofagitisa, odnosno zapaljenja sluzokože jednjaka uzrokovano dejstvom hlorovodonične kiseline i duodenalnog sadržaja na sluzokožu završnog dela jednjaka. Bolesnici sa ovim komplikacijama po pravilu imaju značajnije hernije hijatusa jednjaka, a stepen oštećenja se deli na 4 osnovne grupe (Los Anđeles klasifikacija) u zavisnosti od težine oštećenja sluzokože.

U pojedinim stanjima usled hroničnog gastroezofagealnog refluksa može nastati Schatzki-jev prsten koji predstavlja fibrozno suženje na mestu spajanja jednjaka i želuca. Većina ovakvih prstenova se slučajno dijagnostikuju i povremeno mogu izazvati osećaj disfagije.

Od svih komplikacija GERB-a najznačajnija je pojava Barrett-ovog jednjaka, koji nastaje kada se zbog dugogodišnjeg hroničnog refluksa kiseline u jednjak, normalne ćelije koje oblažu distalni jednjak (pločastoslojevita sluzokoža) zamene drugim tipom ćelija (cilindrična – intestinalna sluzokoža).

Ovaj proces obično nastaje ponavljanim oštećenjem mukoze jednjaka, i najčešće je uzrokovan dugotrajnom gastroezofagealnom refluksnom bolešću. Intestinalne ćelije imaju mali rizik od transformisanja u maligne ćelije. Zbog toga, osobama sa Barrett-ovom jednjakom se preporučuju periodične kontrolne endoskopije u cilju praćenja ranih upozoravajućih znakova karcinoma. Postoje dva glavna tipa karcinoma jednjaka, adenokarcinom i skvamocelularni karcinom. Najveći faktor rizika za adenokarcinom je Barrett-ov jednjak. Adenokarcinom jednjaka poslednje dve decenije u svetu ima najveći porast incidence medju svim solidnim tumorima.

Kao poseban oblik komplikacije GERB-a redje se mogu javiti i ulkusi (čirevi na jednjaku). U nekim slučajevima se kod ulkusa na jednjaku može javiti i izrazitije krvarenje. Bolesnici ne moraju biti svesni krvarenja, ali se ono može detektovati u uzorku stolice testom na okultno krvarenje.

Peptično suženje (stenoza) jednjaka nastaje kao posledica zaceljenja ezofagitisa. Ošetećenje kiselinom može izazvati ožiljne promene i suženje jednjaka što može dovesti do zaglavljivanja hrane i lekova u jednjaku.

Suženje je uzrokovano ožiljnim tkivom koje nastaje kao rezultat hroničnog zapaljenja završnog dela jednjaka, odnosno kada u više navrata nastaje oštećenje i zarastanje same sluzokože jednjaka. Suženja su uglavnom kratka u dužini i lokalizovana na ili u nastavku ezofagogastričnog prelaza. Endoskopijom se takodje mogu videti okolna polja refluksnog ezofagitisa. Glavni simptom kod ovih oboljenja je disfagija za čvrstu hranu i povremena opstrukcija jednjaka.

Ekstraezofagealne komplikacije najčešće nastaju kao posledica refluksa želudačnog sadržaja u ždrelo, larinks, usnu duplju ili disajne puteve. Ovakva vrsta refluksa se naziva faringo-laringealnim (PLR), i on može dovesti do nastanka promuklosti, hroničnog kašalja, gorčine u ustima, osećaja stranog tela („knedle”) u grlu, dok se ređe mogu javiti otežano i bolno gutanje.

U poređenju sa jednjakom, sluzokoža ždrela je mnogo osetljivija na dejstvo kiselog želudačnog sadržaja. PLR može dovesti do komplikacija kao što su erozije zuba, hronični sinusitis, zapaljenje srednjeg uva, laringitis, faringitis, astma i ponovljena zapaljenja pluća (aspiraciona pneumonija). Hronični kiselinski refluks u pluća može potenijalno uzrokovati trajno oštećenje, zvano plućna fibroza ili bronhiektazije.

Danas čak 30% osoba sa PLR ima hronični kašalj, 50% laringitis i povremenu promuklost, 70% osoba koje boluju od astme imaju GERB (40% imaju endoskopski nalaz refluksnog ezofagitisa), a postoji i direktna povezanost sa karcinomima larinksa i hipofarinksa. Osnovne dijagnostičke procedure kod PLR su laringoskopija, endoskopija i dualna 24h pH metrija sa impedancom. Oko 25% pacijenata koji obole od karinoma donjeg dela ždrela ili larinksa duži niz godina imaju hronični PLR.