Bolesti žučne kese

U formiranju žučnih kamenaca u žučnoj kesi odlučujuću ulogu imaju poremećaji u sastavu žuči, mada mogu postojati i drugi uzroci kao npr. hipersaturacija žuči bilirubinom u hemolitičkim bolestima. Najveći broj kalkulusa (70-90%) u žučnoj kesi sastoji se od holesterola. Takvi kalkulusi su uglavnom glatki i čvrsti a na preseku imaju tipičnu slojevitu građu. Preostalih 10-30% konkremenata su bilirubinski ili mešoviti i sadrže bilirubin, holesterol, žučne soli, organske materije a ređe i soli kalcijuma. Ovi konkrementi su uglavnom nepravilnog oblika, tamne, mrkozelene boje i mekši su od holesterolskih.

Značajan broj osoba sa kalkulozom je bez ikakvih tegoba, a čak dve trećine pacijenata dobro podnosi ovo stanje tokom života. Na žalost, kod određenog broja obolelih dolazi do komplikacija u vidu akutne upale žučne kese, odnosno akutnog holecistitisa. U slučaju čestih ponavljanja upala nastaje stanje koje se naziva hronični holecistitis. Osnovna manifestavija upale žučne kese predstavlja naglo nastao jak bol pod desnim rebarnim lukom i u gornjem središnjem delu trbuha koji se često širi ka desnoj lopatici i praćen je mučninom i povraćanjem.

Holecistektomija predstavlja hirurško uklanjanje cele žučne kese. Operacija se izvodi u cilju odstranjivanja oštećene ili obolele žučne kese prouzrokovane infekcijom ili zapaljenjem i posledičnim postojanjem polipa odnosno kalkuloze žučne kese (kamenja u žučnoj kesi). Postoje dva tipa operativnog odstranjivanja žučne kese, klasična, otvorena hirurgija kao i laparoskopska, odnosno hirurgija kroz «ključaonicu». Dominantan vid lečenja je laparoskopski pristup, dok se otvorena metoda koristi samo u slučajevima težih komplikacija.

U laparoskopskoj hirurgiji, koriste se instrumenti koji se zovu troakari da bi se napravila četri manja otvora na trbuhu. Potom se u trbuh ubrizgava ugljen dioksid CO2 kroz otvor na pupku. Laparoskop (kamera) se uvodi kroz jedan od otvora na trbuhu, a slika sa ove kamere je uvećavajuća i prenosi se na monitor. Kroz ostale tri rupe uvode se hirurški instrumenti koji se koriste za pridržavanje žučne kese i presecanje i klipsovanje atrerije za žučnu kesu, i žučnog voda koji žučnu kesu povezuje za glavnim žučnim vodom. Žučna kesa se potom odstranjuje kroz jedan od otvora. Pažljivo se pregleda mesto hirurškog rada radi kontole eventualnog krvarenja.

Tokom operacije u žučni put se može ubrizgati kontrastno sredstvo radi eventualnog otkrivanja zaostalog kamenja u žučnim putevima. Pre nego što se kamera izvadi ceo trbuh se pregleda i u mesto gde se nalazila žučna kesa se postavi manji dren kako bi kontrolisao sadržaj iz trbuha. Potom se sa samo nekoliko šavova ušiju otvori na koži. Sama operativna procedura kod nekomplikovanih slučajeva obično traje između 30 i 60 minuta.

Oporavak nakon laparoskopske holecistektomije traje od par dana do oko 3 nedelje. Može se osećati bol u predelu hirurških ranica, ali isti prolazi u potpunosti već nakon par dana. U početku pojdeini pacijenti mogu osećati otežano varenje hrane, posebno one bogate mastima,zbog čega se preporučuje specijalno dizajnirana ishrana.

Klinička slika se odlikuje naglom pojavom bolova pod desnim rebarnim lukom i u predelu želuca koji se često praćeni mučninom, gađenjem i povraćanjem. Telesna temperatura je obično blago i umereno povišena. Pregledom se konstatuje osetljivost pod desnim rebarnim lukom, a u laboratorijskim nalazima se uočava povišenje vrednosti leukocita.

Od svih dijagnostičkih metoda ultrazvuk je najlakša, najbrža i veoma pouzdana metoda (dijagnostički test izbora, sa senzitivnošću od 90-95%). Ovom metodom se uočavaju proširenje, zadebljanje a često i raslojenost zida žučne kese. U lumenu se vidi prisustvo kalkulusa. Dobar eho sonografista nam može dati podatak o veličini žučne kese, veličini i broju kalkulusa, debljini zida i prisutnosti periholecističnog izliva, kao pokazateljima stepena inflamacije. Takođe i dimenzija glavnog žučnog kanala je značajan podatak u daljem planiranju lečenja. U slučaju da postoji sumnja na postojanje kamenja u holedohusu, glavnom žučnom vodu (smatra se da 3-10%bolesnika sa kalkulozom žučne kese ima kalkuluse i u glavnom vodu), savetuje se dopuna dijagnostike endoskopskim pregledom (ERCP – endoskopska retrogradna holangiopankreatografija) ili MRCP-spiralnim trodimenzionalnim pregledom žučnih puteva na magnetnoj rezonanci.

Akutni holecistitis se najčešće spontano smiruje, bez terapije. Konzervativno lečenje obuhavata davanje tečnosti, lekove protiv bolova, antibiotike uz pažljivo praćenje bolesnika. Na taj način se akutno zapaljenje smiruje ali ostaje problem kalkulusa u lumenu žučne kese. Ukoliko se stanje ne smiruje treba razmotriti potrebu za hirurškim lečenjem. Operativno lečenje je indikovano i kad se jave znaci komplikacija.

Tokom smirivanja se planira hirurško lečenje. Metoda izbora je laparoskopska holecistektomija. Holecistektomija je definitivni tretman bolesnika sa akutnom upalom žučne kese. Sedamdesetih godina prošlog veka bila je uobičajena klinička praksa da se ovakvi bolesnici prvo hospitalizuju radi medikamentnog tretmana, sa namerom „hlađenja“ upale, da bi se elektivna operacija uradila nekoliko nedelja kasnije. Krajem sedamdesetih ovaj koncept je promenjen u ranu otvorenu holecistektomiju, što znači operaciju u toku prvih 36-72 sata od početka simptoma. Sa uvođenjem laparoskopske holecistektomije, početkom devedesetih godina pitanje tajminga ponovo postaje aktuelno. U početku je akutni holecistitis smatran kao kontraindikacija za izvođenje laparoskopske holecistektomije, jer je bio praćen velikim procentom konverzije odnosno prevođenja operacije iz laparoskopske u otvorenu, uz duže trajanje operacije u odnosu na klasičnu otvorenu operaciju. Međutim sa porastom iskustva kod loparoskopske holecistektomije ovi problemi su prevaziđeni, tako da danas sve više prospektivnih studija ukazuju na prednosti laparoskopske holecistektomije u odnosu na otvorenu operaciju, kao i„rane“ laparoskopije, u odnosu na „odloženu“ operaciju akutne upaljene žučne kese.

Hronična upala žučne kese ili hronični kalkulozni holecistitis nastaje zbog povremeneih opstrukcija izvodnog kanala žučne kese nakon čega dolazi do akutnog zapaljenja. Kada se konkrement vrati u žučnu kesu zapaljenje se smiri. Ponavljanim procesom zapaljenja i sanacija nastaju ožiljne promene koje mogu ići od vrlo blagih do veoma izraženih tako da žučna kesa postaje ožiljna kapsula prepuna konkramenata.

Najćešći simptom hroničnog zapaljenja žučne kese kalkulusima je bol pod desnim rebarnim lukom, odnosno bilijarna kolika, koja obično nastaje nakon obilnog, masnog obroka. Bol je iznenadan i traje više sati, sa različitim intenzitetom i uglavnom je praćen mučninom i povraćanjem uz karakteristično širenje ka desnoj lopatici. Ultrazvuk je suverena dijagnostička metoda u rukama iskusnog dijagnostičara. Najadekvatnije lečenje je laparoskopko odrstanjivanje žučne kese.