Lečenje GERB-a i želudačnih kila

Predstavljaju supstance najčešće baznog hemijskog karaktera, koje neutrališu želudačnu kiselinu i smanjuju aciditet želuca. U svakodnevnom životu se često koriste za kratkotrajno oslobađanje kiselinskog refluksa. Oni brzo ostvaruju željeni efekat, trenutno ublažavaju simptome GERB-a, ali sa kratkim vremenom delovanja, tako da ovi lekovi nisu značajnije efikasni. Najčešće korišćeni antacidi su aluminijum i magnezijum hidroksid, kalcijum karbonat i bizmut subsalicilat.

Blokatori histaminskih H2 ćelija želuca smanjuju produkciju kiseline u želucu. Najpoznatiji H2 blokatori su ranitidin, famotidin, cimetidin i nizatidin. Blokatori H2 receptora deluju sporije od antacida, ali imaju duže delovanje na smanjenje lučenja kiseline. Njihovo dejstvo je bazirano na blokadi histaminskog H2 receptora na ćeliji želuca, čime se eliminiše jedan od stimulusa za lučenje kiseline. Uzimanje blokatora H2 receptora (ranitidin 150 mg x 2 ili famotidin 20 mg x 2 dnevno) može dovesti do simptomatskog odgovora kod 50 do 70% pacijenata sa nekomplikovanom formom GERB-a. Osnovi nedostatak ove grupe lekova je razvoj tolerancije, pri čemu povećanje doze, ne dovodi do dodatnog poboljšanja simptomatskog odgovora. Sa druge strane oni su značajno manje efikasni od inhibitora protonske pumpe (IPP).

Pacijenti sa umerenim i jakim simptomima kiselinskog refluksa, komplikacijama gastroezofagealne refluksne bolesti, ali i blagim simptomima kiselinskog refluksa koji ne reaguju na promene životnih navika obično zahtevaju lečenje inhibitorima protonske pumpe (IPP), IPP značajno smanjuju 24 časovno lučenje hlorovodonične kiseline u želucu, blokiranjem kalijum vodonične pumpe (H+ K+ ATP pumpa), mehanizma za stvaranje same kiseline. Najčešći lekovi iz grupe IPP su pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol i dekslansoprazol.

Kada se utvrdi optimalna doza i tip IPP, najadekvatnije je navedenu terapiju uzimati oko 8 nedelja. U zavisnosti od simptoma nakon osam nedelja, doza lekova može biti smanjena ili terapija prekinuta. Ako se simptomi vrate unutar tri meseca, preporučuje se dugoročnija terapija ili se razmišlja o hirurškom lečenju. Cilj lečenja IPP-om je dati najmanju moguću dozu lekova koja će kontrolisati simptome i prvenirati komplikacije GERB-a.

Neodostatci IPP su kratak poluživot u krvi, kao i odložen početak delovanja, pri čemu je prosečno potrebno između 3 i 5 dana da dostignu koncentraciju neophodnu za adekvatno smanjenje lučenja HCl. Iako ovi lekovi eliminišu refluksne simptome, oni ne sprečavaju pojavu refluksnih epizoda. Ovi lekovi značajno smanjuju epizode kiselinskog refluksa, ali ne i ukupni broj refluksnih epizoda, odnosno ne utiču na alkalni refluks. Takođe, 15 % bolesnika sa GERB-om i pored uzimanja IPP imaju progresiju osnovne bolesti. Svaki peti bolesnik sa GERB-om neće imati koristi od medikamentozne terapije.

IPP su bezbedni, ali ako se uzimaju u dužem vremenskom periodu mogu biti povezani sa odredjenim komplikacjama. Dugoročna primena IPP može uključivati povećan rizik od infekcije creva, ili smanjenje resorpcije minerala i pojedinih hranjljivih sastojaka. Najznačajnija komplikacija dugotrajnog uzimanja IPP je osteoporoza kod žena u postmenopauzalno periodu.

Ako se simptomi GERB-a ne povlače primenom jednog IPP, preporučuje se alternativan IPP ili se povećava doza, ali je takodje neophodno i dopunsko ispitivanje da se potvrdi dijagnoza i/ili odredi da li drugi problem prouzrokuje simptome i na kraju razmatranje hirurškog lečenja.

S obzirom da se u osnovi patofizilogije GERB-a nalazi ne samo lučenje hlorovodonične kiseline već i usporeno pražnjenje gornjeg digestivnog sistema indikovano je kod ovih bolesnika uvesti i prokinetike, lekove koji ubrzavaju pražnjenje. Danas se u slobodnoj prodaji iz ove grupe lekova nalazi samo Domperidon koji u kombinaciji sa IPP poboljšava simptomatologiju bolesnika sa GERB-om i u značajnom procentu utiče na pospešivanje peristaltike celog digestivnog trakta. Takodje se može koristiti i Metoklopramid u cilju poboljšanja pražnjenja želuca. S obzirom da Metoklopramid može ući u mozak on deluje na CNS i povezan je sa odredjenim stepenom neželjenih efekata (nemir, pospanost, umor i klonulost), tako da se mora veoma pažljivo dozirati.

Za sada ne postoje univerzalno prihvaćene indikacije za antirefluksnu hirurgiju (ARH). Većina indikacija za ARH je u suštini relativna, tako da svaki pojedinačni slučaj zahteva veoma pažljivu analizu i procenu. Jedan od osnovnih principa uspeha ARH je dijagnostička potvrda da su simptomi uzrokovani postojanjem gastoezofagealnog refluksa i da pacijenti imaju zadovoljavajući odgovor na terapiju inhibitorima protonske pumpe.

Primarne indikacije za antirefluksnu hirurgiju mogu se svrstati u četiri grupe:

• Neuspelo konzervativno lečenje (izrazita regurgitacija, neželjeni efekti lekova)

• Opcionalno i pored uspešnog lečenja (kvalitet života, doživotno uzimanje lekova, troškovi lečenja)

• Komplikacije GERB-a (displastičan Barrett, peptična stenoza)

• Ekstra-ezofagealne manifestacije (astma, promuklost i/ili kašalj, bolovi u grudima, aspiracija)

Uopšteno posmatrajući, terapija IPP je često neadekvatna, jer ne rešava osnovni problem nastanka GERB-a, već isključivo njegovu posledicu. Sa druge strane, postoji veliki broj bolesnika koji zahtevaju dugogodišnju medikamentoznu terapiju, tako da se osim svakodnevnog uzimanja lekova postavlja i pitanje kvaliteta života i ukupnih finansijskih troškova. Osnovni problem ipak se nalazi u činjenici da je broj recidiva GERB-a posle prestanka uzimanja medikamentozne terapije izuzetno visok.

Idealni bolesnici za antirefluksnu hirurgiju su oni sa tipičnim simptomima gorušice i patološkim pH metrijskim nalazima, koji imaju odličan odgovor na terapiju IPP, ali su od njih zavisni. Najvažniji aspekt izbora bolesnika za antirefluksnu hiruršku proceduru je potvrda da GER predstavlja osnovni uzrok tegoba bolesnika.

Predpostavljajući da je bolesnik fiziološki zdrav, kao i da je postojanje refluksa adekvatno dokumentovano, ne postoje specifične kontraindikacije za antirefluksnu hiruršku porceduru. Iskustvo je međutim pokazalo da poteškoće tokom laparoskopske procedure mogu nastupiti kod bolesnika sa izrazito velikim levim lateralnim lobusom jetre, kod morbidno gojaznih osoba i kod onih kod kojih je predhodno načinjena gastrointestinalna hirurška porcedura.

Osnovni principi antirefluksne hirurgije (ARH) predstavlja obezbeđivanje doživotnog sprečavanja pojave refluksnih simptoma, bez razvoja komplikacija ili pojave drugih simptoma uzrokovanih operacijom. Da bi se ispunili ovi prinipi neophodno je da se antirefluksna procedura u vidu fundoplikacije izvede na tehnički savršen način u visoko specijalizovanim centrima sa velikim iskustvom. Sve antirefluksne hirurške procedure moraju bazirati na sledećim tehničkim faktorima, koji su od presudnog značaja za uspeh same operacije:

• pozicioniranje jednjaka u trbušnu duplju (abdominalni deo jednjaka od 2 cm bez tenzije)

• korekcija hijatus hernije (sužavanje otvora jednjaka na dijafragmi)

• pojačavanje osnovnog pritiska DES-a koriščenjem samo fundusa za plikaciju

• očuvanje vagusnih nerava i njihovih grana

Laparoskopska fundoplikacija predstavlja zlatni standard u hirurškom lečenju GERB-a i želudačnih kila.

Tehnika laparoskopske fundoplikacije danas je skoro u potpunosti standardizovana uz dva osnovna tipa fundoplikacija koje se mogu načniti u zavisnosti od osnovnog oboljenja: Nissen-ova (Nisenova) i Toupet-ova (Tupeova) fundoplikacija.

Izvođenje hirurške intervencije pacijenti obično povezuju sa postojanjem neprijatnog postoperativnog oporavka, praćenog pojavom bola i drugim neželjenim efektima. Minimalno invazivna hirurgija se razvijala sa ciljem da se smanji ostanak u bolnici, minimalizuje postoperativni bol, kao i fenomen velikih ožiljaka i dugotrajan oporavak.

Po buđenju iz anestezije postoji mogućnost pojave lakog bola na mestu hirurških incizija kroz koje se uvode laparoskopski instrumenti. Moguća je pojava mučnine koju izazivaju lekovi koji se koriste u opštoj anesteziji. Imaćete plasiranu nazogastričnu sondu (tanka sonda koja se kroz nos plasira u želudac) u cilju prevencije mučnine i povraćanja do momenta dok želudac potpuno ne povrati svoju funkciju.

Tokom operacije najčešće se plasira tanak dren kroz trbušni zid (moguća je pojava blagih bolova na mestu gde dren izlazi iz trbuha). Nakon rutinskog kontrolnog postoperativnog snimka pluća, bićete prebačni u bolesničku sobu gde ćete ostatak tog dana dobijati infuzine rastvore sa adekvatnom terapijom.

• Prvi postoperativni dan - Hirurg će ujutro izvaditi nazogastričnu sondu i dren. Neophodno je da se načini kontrolni rendgenski snimak jednjaka i želuca sa konrastom, da bi se uverili da je prohodnost jednjaka uredna, odnosno da je fundoplikacija pravilno pozicionirana. Potom ćete započeti sa unosom tečnosti na usta (peroralno). Dobićete instrukcije da uzimate vodu, čaj i bistre napitke. Tečnost je potrebno uzimati u pravilnim vremenskim intervalima i sporo. Takođe dobijaćete infuzije, ali u redukovanoj količinu u odnosu na neposredni dan operacije.

• Drugi postoperativni dan - Započećete sa unosom kašaste i lagane hrane, koju je neophodno kompletno sažvakati i sporo jesti u pravilnim vremenskim intervalima, po mogućnosti 5 do 6 puta na dan. Posebno je bitno u ovoj fazi, uzdržavati se od unošenja veće količine hrane odjednom, odnosno od brzog jela i gutanja slabo sažvakanih zalogaja. Lekar će pregledati i previti rane od hirurške intervencije na trbuhu. Ukoliko se postoperativni tok odvoja uobičajeno, bolesnik napušta bolnicu drugi dan nakon operacije.

• Prvih nedelju dana - Od Vas se zahteva mirovanje u kućnim uslovima, uz lake i kratke šetnje. Poželjno je da se u ovom periodu unosi kašasta hrana, 5-6 puta na dan. Lekar će obično prepisati jedan ili dva leka koja ćete uzimati nakon operacije u cilju minimiziranja eventualnih neželjenih efekata operacije. U ovoj fazi možete osećati povremeno zastajanje čvrste hrane u jednjaku. Ova faza obično brzo prolazi, a karakteristično je da simptom otežanog postoperativnog gutanja iz dana u dan biva sve manji.

• Prvih mesec dana - Nakon operacije pacijenti se mogu vratiti svojim normalnim dnevnim i radnim aktivnostima već posle 7 dana. Lekar će Vas posavetovati da izbgavate teži fizički rad, naprezanje i prejedanje u ovom periodu. Konci sa operativnih rana se skidaju obično 8 dana nakon operacije. Medikamentoznu terapiju koja Vam je prepisana na otpustu iz bolnice uzimaćete do mesec dana nakon operacije. Kompletan i normalan unos hrane možete početi okvirno dve nedelje nakon hirurške intervencije, uz savet da se i dalje izbegava hrana koja može dovesti do pojave učestalih gorušica ili nadimanja.