Hernije hijatusa jednjaka

Hernija hijatusa jednjaka (želudačna kila), predstavlja prolaps (hernijaciju) delova želuca kroz otvor jednjaka na dijafragmi u grudni koš. Hernija se sastoji iz kilne kese koju formira trbušna maramica i u kojoj se najčešće nalazi deo ili ponekad i ceo želudac, ali se ređe mogu naći i drugi organi kao što su tanko i debelo crevo, omentum ili slezina. Ukoliko postoji hernija hijatusa jednjaka, normalan mehnizam sprečavanja refluksa želudačnog sadržaja u jednjak gotovo da ne postoji, tako da su simptomi poput gorušice i regurgitacije kod ovih osoba veoma česte. Hernije hijatusa jednjaka su prisutne u oko 50 % populacije, ali skoro polovina njih nema nikakve tegobe. Većina klasifikacija podrazumeva postojanje ukupno četiri tipa hernija hijatusa jednjaka: tip I ili klizajuće (sliding, aksijalne), tip II ili paraezofagealne (rolling, kontrljajuće), tip III ili mešovite (mixta) i tip IV, kombinovane hernije hijatusa jednjaka. Samo adekvatna i kompletna dijagnostika omogućava pravi izbor lečenja ovih bolesnika.

Uvod

Dijafragmalne hernije mogu biti kongenitalne, što je retkost, ili stečene. Stečene dijafragmalne hernije, sa druge strane, mogu biti traumatske, kada zahvataju bilo koju regiju dijafragme ili netraumatske. Hernije hijatusa jednjaka postoje u više od 60 % osoba starijih od 50 godina dok je refluksni ezofagitis a samim tim i gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) prisutna u 75 % bolesnika sa hernijama hijatusa jednjaka, od kojih svega 50 % ima tegobe.

    Stečene netraumatske Hernije hijatusa jednjaka se klasifikuju u zavisnosti od pozicije spoja jednjaka i želuca (gastroezofagealnog prelaza) i okolnih organa u odnosu na dijafragmu na 4 osnovne grupe:
  • Tip I (sliding, klizajuća hernija hijatusa jednjaka) karakteriše se proksimalnom hernijacijom gastroezofagealnog prelaza kroz hijatus jednjaka dijafragme u zadnji medijastinum (sredogrudje). Tačna učestalost ovih hernija nije sa sigurnošću utvrđena ali je incidenca nešto češća kod žena pri čemu je ovaj tip daleko najčešći i čini 92 % svih hernija hijatusa jednjaka.
  • Tip II (rolling ili paraezofagealna hernija hijatusa jednjaka) gastroezofagealni prelaz se nalazi u svojoj normalnoj anatomskoj poziciji u trbuhu, ali dolazi do hernijacije fundusa želuca pored jednjaka u grudni koš. Učestalost pravih paraezofagealnih hernija je svega oko 1 %, dok u kombinaciji sa klizajućim odnosno tip III I tip IV čine ukupno 8 % svih hernija hijatusa jednjaka.
  • Tip III (mixta ili kombinovana hernija hijatusa jednjaka) predstavlja veliku herniju hijatusa jednjak i karakteriše se kombinovanom proksimalnom hernijacijom gastroezofagealnog prelaza i fundusa želuca kroz široko otvoren hijatus jednjaka na dijafragmi. Venter reversus, upside-down stomach, intratorakalni želudac sa uvrtanjem (volvulusom) želuca predstavlja krajnji stadijum hernija tipa I i II odnosno veliku herniju tipa III koja se javlja kada ceo želudac migrira u grudni koš pri čemu se rotira za 180° oko svoje longitudinalne osovine sa gastroezofagealni prelazom i pilorusom koji se nalaze u fiksiranim tačkama. U ovim situacijama najproksimalnije se nalazi velika krivina želuca.
  • Tip IV predstavlja veliki defekt otvora jednjaka na dijafragmi koji pored želuca dozvoljava drugim organima kao što su tanko i debelo crevo, omentum odnosno slezina, da uđu u grudni koš. Hernije tipa IV predstavljaju prirodni nastavak tipa III.

Aksijalne, klizajuće hernije hijatusa jednjaka

Aksijalna hernija hijatusa jednjaka

S obzirom da je prtisak u trbuhu veći od pritiska u grudnom košu, olakšana je hernijacija želuca u grudni koš. Bilo koje dodatno povećanje pritiska u trbuhu (kašalj, naprezanje, trudnoća) još više potencira ovakvu hernijaciju. Usled stalne razlike u pritiscima, spoj izmedju jednjaka, želuca i dijafragme vremenom slabi i samim tim dozvoljava gornjem delu želuca da prođe kroz otvor na dijafragmi. Kada se javi hernijacija, spoj izmedju jednjaka i želuca pomera se naviše kroz hijatus. Ako postoji i udruženo oštećenje donjeg ezofagealnog sfinktera (DES-a), razviće se GERB. Endoskopske studije ukazuju da oko 80 % pacijenata sa GERB-om imaju aksijalnu herniju hijatusa jednjaka što predstavlja značajnu razliku u odnosu na zdravu populaciju (oko 40%). Procenjuje se da je prevalnca hernija hijatusa aksijalnog tipa u Evropi iznosi u proseku oko 45 %.

Većina bolesnika sa klizajućom hernijom hijatusa jednjaka nemaju nikakve simptome i ona se uglavnom otkriva slučajno prilikom radiografskog ili endoskopskog pregleda. U dijagnozi ovog oboljenja važno je da se otkrije postojanje same hernije i da se odredi da li je refluks želudačnog sadržaja uzrok ezofagitisa. Učestalost hijatus hernije raste sa životnom dobi tako da osobe u 60-tim godinama imaju prevalencu od oko 60 %. Klinička slika kod bolesnika sa ovakvom hernijacijom nema veći značaj, ali konsekutivna pojava (oko 85 % bolesnika) refluksnog ezofagitisa predstavlja poseban problem.

Tačan razlog nastanka klizajućeg tipa hernije hijatusa jednjaka za sada nije poznat, ali se smatra da je najverovatnije posledica kombinacije nekoliko faktora koji uključuju pre svega poremećaj vezivnog tkiva sa posledičnom slabošću mišićnog i tetivnog dela dijafragme, kao i povećanog pritiska u trbuhu.

    Detaljnija klasifikacija aksijalnih hernija hijatusa jednjaka je bazirana na progresivnim fazama pomeranja EGP-a u grudnom košu. Ova klasifikacija opisuje faze u zavisnosti od ukupnog skraćenja jednjaka, i podeljena je na tri osnovna oblika:
  • Insuficijenciju hijatusa
  • Koncentričnu herniju hijatusa jednjaka
  • Kratak jednjak

Granicu između prve i druge grupe predstavlja pomeranje više od dva santimetra želuca u grudni koš. Za razliku od insuficijenije hijatusa gde se radiografski ne verifikuje postojanje hernije hijatusa jednjaka, ali se dokazuje endoskopijom, radiografska verifikacija je evidentna kod koncentričnog tipa. Osnova podele klizajućih hernija hijatusa jednjaka na manje i veće od 2 cm se nalazi u samoj funkcionalosti DES-a. Dokazano je da bolesnici sa GERB-om, ali bez hijatusa hernije ili sa hernijom hijatusa manjom od 2 cm imaju skoro identične vrednosti bazalnog pritiska, ukupne i intraabdominalne dužine DES-a. Sa druge strane kod bolesnika sa GERB-om i hernijom hijatusa jednjaka većom od 2 cm postoji značajno smanjenje sva tri parametra (bazalni pritisak, ukupna i abdominalna dužina DES-a) koji predstavljaju okosnicu antirefluskne barijere i funkcionalnosti samog DES-a.

U pojedinim slučajevima, kod bolesnika sa hernijom hijatusa klizajućeg tipa i hroničnim GERB-om, dolazi i do pojave peptičnih suženja (stenoza). U inicijalnim fazama ove bolesti suženje jednjaka nastaje usled edema i mišićnog spazma i predstavlja reverzibilnu fazu. Učestao refluks dovodi do progresivnog kružnog oštećenja tkiva koja se širi kroz zid jednjaka. Kao krajnji rezultat ovog procesa nastaje ožiljavanje koje dovodi do stvaranja tipičnog ožiljnog tkiva sa posledičnim ireverzibilnim suženjem. Ovako zahvaćen segment distalnog jednjaka, uglavnom je zadebljan i skraćen, prevashodno usled kontrakcije ožiljnog tkiva. Prevalenca peptičnih stenoza kod bolesnika sa GERB-om iznosi u proseku oko 10 %, a sam proces suženja počinje na skvamocilindričnom prelazu i uglavnom je dugačak 1 cm, ali može biti i značajno duži.

Paraezofagealne hernije hijatusa jednjaka

Paraezofagealna hernija hijatusa jednjaka

Kod bolesnika sa tipom II ili paraezofagealnom hernijom hijatusa jednjaka postoji defekt u dijafragmi sa leve strane jednjaka, odnosno izrazita oslabljenost tzv. levog krusa hijatalnog otvora. Kod ovog tipa hernije kardija želuca odnosno EGP ostaju pozicionirani u trbuhu, dok samo fundus želuca prolabira kroz dijafragamalni defekt pored jednjaka. Prirodni tok ovog tipa hernije je progresivno povećanje što dovodi do pojave prvo mešovitog tipa hernije, a u svojoj završnoj fazi i uvrtanja želuca (volvulusa) pri čemu dolazi do približavanja pilorusa i kardije želuca, i do nastanka kompletnog pozicioniranja želuca u grudnom košu. Kod ovih bolesnika najčešći simptom predstavlja disfagija a ne gorušica zbog pritiska gornjeg dela želuca na završni deo jednjaka. Ove vrste hernije se izuzetno retko sreću u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Retku podgrupu paraezofagealnih hernija predstavljaju bolesnici sa "parahijatalnim hernijama" kod kojih dolazi do očuvanja pojedinih mišićnih vlakana dijafragme između samog jednjaka i fundusa želuca.

Mešovite i kombinovane hernije hijatusa jednjaka

Kod bolesnika sa tipom III ili mešovitim hernijama hijatusa jednjaka dolazi do značajnog slabljenja i rastezanja otvora jednjaka na dijafragmi usled čega dolazi do kombinovanog pomeranja EGP-a i fundusa želuca u grudni koš. Najverovatnije je ovaj tip hernije primarno započet kao tip II, ali je usled razvlačenja i progresivnog uvećanja otvora jednjaka, pre svega njegove leve strane, dolazi i do pomeranja EGP-a iznad nivoa dijafragme. Dok se pravi tip II paraezofagealne hernije hijatusa u kliničkoj praksi izuzetno retko sreće, tip III je neuporedivo češći. Bolesnici sa ovim tipom hernije imaju pored osećaja gorušice i veoma česte regurgitacije praćene učestalim kašljem usled postojanja refluksa želudačnog sadržaja u traheobronhijalno stablo.

Kombinovane hernije tip IV hijatusa jednjaka su povezane sa najvećim defektom u otvoru dijafragme, pri čemu pored želuca dolazi i do hernijacije drugih intraabdominalnih organa: velikog omentuma, slezine, tankog i debelog creva, levog lobusa jetre a ponekad i pankreasa. Ovakvi tipovi hernija se nazivaju i „upside down stomach“ ili venter reversus, jer su najčešće praćene potpunim pozicioniranjem želuca u grudnom košu, sa sledstveni uvrtanjem samog želuca (volvulus) oko svoje vertikalne ili horizontalne ose. U odredjenom broju slučajeva bolesnici sa ovim tipom hernija i volvulusom želuca mogu imati trijadu simptoma koje je prvi opisao nemački hirurg Moritz Borchardt (1868 – 1948): jak bol u epigastrijumu, ili iza grudne kosti, izrazito podrigivanje ali bez povraćanja i nemogućnosti da se plasira nazogastrična sonda. Većina lekara ovu grupu smatra odmaklom fazom mešovitih hernija, tako da je uglavnom ne izdvajaju kao poseban entitet.

Mešovita hernija hijatusa jednjaka

Kombinovana hernija hijatusa jednjaka

Simptomatologija bolesnika sa velikim hernijama hijatusa je često veoma nespecifična i može ukazati na oboljenja nekih sasvim drugih organa. Osobe sa velikim hernijama hijatusa kao primarni simptom mogu imati tup bol u predelu iza grudne kosti ili u samim gudima, kratak dah (uzrokovan pritiskom same žludačne kile na dijafragmu) kao i palpitacije srca (najčešće usled nadržaja na nervus vagus, kao i direktno na srčani mišić i velike krvne sudove). Veoma česti simptomi ovih hijatalnih hernija takodje su i rana sitost, bol u grudima nakon jela kao i regurgitacija uglavnom slabo svarene hrane. Simptomi gorušice su kod ovih bolesnika redji, jer velika želudačna kila pritiska završni deo jednjaka i tako delimično sprečava vraćanje želudačne kiseline.

Komplikacije

    Komplikacije postojanja tipa II, III i IV hernije hijatusa jednjaka, su uglavnom mehaničke prirode:
  • Ulceracije, u nivou gde dijafragma vrši pritisak na želudac i sledstveno sprečava adekvatnu cirkulaciju, sa posledičnim krvarenjem, nekrozom i eventualnom perforacijom (Cameron-ovi ulkusi)
  • Disfagija ili afagija, usled pritiska fundusa želuca na završni deo jednjaka ili usled kompletnog uvrtanja želuca u grudnom košu
  • Ekstraezofagealne, laringotraheopulmonalne, manifestacije najčešće usled aspiracije želudačnog sadržaja u disajno stablo i pluća