Helicobacter pylori gastritis

Gastritis je pojam koji se odnosi na zapaljenje želuca. Manifestuje se osećajem tupog bola u trbuhu, nelagodnošću tokom i nakon obroka, ranom sitošću i usporenim varenjem hrane. Otkriće bakterije Helicobacter pylori koja često kolonizuje želudac značajno je unapredilo znanje o etiologiji i lečenju gastritisa. Smatra se da je danas skoro 2/3 svetske populacije zaražena H. pylori, ali ogromna većina nemaju simptome i nikada zbog nje neće imati nikakve probleme. Sa druge strane, H. pylori je u stanju da stvara brojne probleme u digestivnog traktu, uključujući i čir želuca i duodenuma, ali i značajno ređe tumore želuca (limfom i karcinom). I dalje nije sasvim jasno zašto pojedine oosobe oboljevaju a druge ne zbog prisustva H. pylori. H. pylori najverovatnije se širi konzumiranjem vode ili hrane koje su kontaminirane fekalnim materijama. Pored H. pylori, gastritis može biti izazvan i upotrebom nesteroidnih antiinflamatornih lekova, konzumiranjem alkohola, a ređe nastaje kao rezultat autoimunog procesa.

Uvod

Gastritis je pojam koji se odnosi na grupu patoloških stanja koja imaju jednu zajedničku osobinu: zapaljenje sluzokože želuca. Ovo zapaljenje je najčešće (˃ 80 %) prouzrokovano bakterijom koja kolonizuje sluzokožu želuca i smanjuje njenu odbrambenu sposobnost. Ova bakterija se naziva Helicobacter pylori (H. pylori) i pored gastritisa odgovorna je i za nastanak najvećeg broja ulkusa na dvanaestopalačnom crevu i želucu. Ulkusi mogu stvoriti široku lepezu simptoma ili da budu u potpunosti asimtpomatični. Helicobacter pylori predstavlja najčešću bakterijsku infekciju kod ljudi i može postojati u bilo kom delu sveta svih životnih dobi. Drugi najčešći razlog za nastanak gastritisa (15 %) je uzimanje lekova protiv bolova, takozvanih nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL), kao što su Diklofenac, Iboprufen i drugi. Aspirin takođe može dovesti do pojave značajnog zapaljenja sluzokože želuca. Pored nabrojanih, ostali faktori rizika za nastanka gastritisa su: starosna dob (hronični gastritis je češći kod starijih osoba), stres, ekscesivno konzumiranje alkohola, kao i hronična korikosteroidna terapija.

Prevalenca infekcije sa H. pylori se povećava sa starosnim dobom, a socijalno-ekonomski faktori odredjuju starosnu dob kada se stiče infekcija. Danas je prevalenca infekcije H. pylori u Severnoj Americi i Evropi oko 60 %. Rano lečenje ove infekcije je bitno, jer akutna forma obično vremenom prelazi u hronični gastritis, na terenu kojeg može da se razvije intestinalna metaplazija na želucu, koja je prekursor za nastanak karcinoma. Način infekcije sa H. pylori nije još uvek u potpunosti poznat ali su najčešći načini prenošenja fekalno-oralni (kontaminirana voda), gastro-oralni (sa osobe na osobu), oralno-oralni (dentalni plak) kao i jatrogeni. Danas se smatra da ako jedan roditelj ima infekciju sa Helicobacter pylori, dete će biti inficirano u oko 40%, a supružnik u oko 70% slučajeva.

    Otkrivanjem bakterije Helicobacter pylori stvoren je novi sistem klasifikacije gastritisa formiran na osnovu topografskih i morfoloških promena na želucu, ali sa posebnim osvrtom na etiologiju.
  • Tip gastritisa
    • Akutni
    • Hronični
    • Specifični (hipertrofični, eozinofilni)
  • Lokalizacija
    • Antrum
    • Korpus
    • Pangastritis (ceo želudac)
  • Etiologija
    • Bakterijska (Helicobacter pylori)
    • Nebakterijska (NSAIL, alkoholni)
    • Nepoznata
  • Morfologija
    • Zapaljenje
    • Atrofija
    • Intestinalna metaplazija
    • Helicobacter pylori (kolonizacija, gustina)

Gastritis nastao usled infekcije sa Helicobacter pylori može nastati naglo i tada se naziva akutni, ili nastaje postepeno tokom vremena i tada se naziva hronični gastritis. Hronični aktivni gastrits može se u yavisnosti od rasprostranjenosti podeliti u dve grupe: difuzni antralni gastritis DAG (kada zahvata samo završni deo želuca) i multifokalni atrofični gastritis MAG (kada zahvata celu površnu želuca). Kod pacijenata koji imaju DAG može se javiti duodenalni ulkus ili MALT limfom želuca, dok kod bolesnika sa MAG-om se može razviti ulkus , MALT limfom ali i karcinom želuca. Uopšteno posmatrano infekcija sa H. pylori može izazvati sledeće bolesti: funkcionalnu dispepsiju, difuzni antralni gastritis, multifokalni atrofični gastritis, gastroezofagealnu refluksnu bolest, duodenalni i želudačni ulkus, MALT limfom želuca kao i karcinom želuca.

Prirodna evolucija Helicobacter pylori infekcije

H. pylori je prisutan u biopsijom uzroku želudačne sluzokože kod 90-100 % pacijenta sa duodenalnim, 70% sa želudačnim ulkusom, 80% slučajeva hroničnog gastritisa i u 50% osoba sa funkcionalnim neulkusnim dispepsijama. Od izrazitog je značaja napomenuti da je svaki čir na želucu neophodno je detaljno dijagnostikovati i pažljivo pratiti, jer postoji verovatnoća maligne alteracije, odnosno pojave karcinoma na bazi ulkusa. Ako dodje do infekcije sa H. pylori šansa za nastanak asimptomatičnog hroničnog gastritisa iznosi oko 80 %, atrofičnog gastritisa sa pojavom intestinalne metaplazije oko 20%, dok će ulkus želuca nastati u manje od 15% slučajeva. Incidenca razvoja najozbiljnijih oboljenja želuca MALT limfoma i karcinoma želuca uzrokovanih infekcijom sa H. pylori je jako mala, i iznosi manje od 1%. I pored niske incidence nastanka, po standardima Svetske zdravstvene organiziacije (WHO) i Internacionalne agencije za istraživanje karcinoma (IARC) infekcija sa H. pylori predstavlja karcinogen I klase u nastanku karcinoma želuca (isto kao što je duvan za karcinom pluća odnosno hepatitis za karcinom jetre).

Moguće posledice Helicobacter pylori infekcije

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), diklofenak i ibuprofen, kao i aspirin spadaju u najčešće upotrebljavane lekove na svetu i predstavljaju posle infekcije H. pylori najčešći uzrok gastritisa i nastanka ulkusa želuca. U Evropi svakodnevno oko 30 miliona ljudi koristi NSAIL kao i oko 20% stanovnika SAD starijih od 70 godina. Zbog široke upotrebe i velikog broja komplikacija neželjeni efekti ovih lekova su postali znatan medicinski problem. Pacijenti koji dugo i redovno koriste NSAIL imaju česta površna sitna krvarenja u želucu, u oko 50 % se pojave sitne erozije (oštećenja sluzokože želuca), dok će se ulkus želuca zbog teškog oblika gastritisa razviti u oko 15% slučajeva. Najveći deo ovih lezija (oko 80%) protiče asimptomatski. Godišnji rizik ozbiljnih komplikacija u vidu krvarenja kod bolesnika sa hroničnom terapijom NSAIL iznosi oko 3%. Rizik od nastanka ulkusa kod ovih bolesnka je viši kod starijih osoba i osoba koje boluju od reumatoidnog artitisa.

Ipak, velika većina bolesnika sa gastritisom nakon adekvatne terapije obično se brzo oporavlja. Redovno praćenje se preporučuje kod ovih bolesnika, kao i specifičan dijetalni režim.

Simptomi

    Najčešći simptom gastritisa je bol u gornjem delu trbuha (epigastriujm) i ispod desnog rebarnog luka. Bol je po svom karakteru tup, nekada žareći, a bolesnici ga često opisuju kao osećaj nelagodnosti u želucu. Ukoliko ih sagledamo po učesalosti simptomi gastritisa su sledeći:
  • tup bol u gornjim partijama trbuha
  • osećaj nadutosti nakon oborka i brzo zasićenje hranom
  • mučnina
  • povraćanje

Važno je napomenuti da simptomi gastritisa nekada mogu nastati i kod drugih oboljenja digestivnog trakta, tako da je kod češća učestalost gore navedenih simptoma apsolutna indikacija za lekarsku konsultaciju.

Dijagnostika

    Prilikom prve poste lekaru, dijagnostički proces počinje razgovorom i uzimanjem bitnih podataka o vašem trenutnom stanju. Lekar će najčešće da Vam postavi neka od sledećih pitanja:
  • Koliko su izraženi Vaši simptomi, i da li bi ste opisali bol u trbuhu kao nelagodnost ili žarenje?
  • Da li su vaši simptomi stalni ili povremeni?
  • Da li se bol u želucu javlja neposredno posle jela ili nakon 2-3 sata?
  • Da li uzimanje posebnih namirnica dovodi do pogoršanja simptoma?
  • Da li konzumacija nekih namirnica ili uzimanje antacida smanjuje Vaše tegobe?
  • Da li imati mučninu ili povraćanje?
  • Da li ste izgubili na telesnoj težini?
  • Da li uzimate lekove protiv bolova, ili protiv zgrušavanja krvi?
  • Da li ste u poslednje vreme češće konzumirali alkohol?
  • Da liste pod hroničnim ili akutnim stresom?
  • Da li set ranije bolovali od čira, ili je neko u Vašoj porodici imao čir?
  • Da li ste primetili pojavu crne stolice, ili povraćanje krvavog sadržaja?
    Nakon detaljnog razgovora i kliničkog pregleda lekar će Vam predložiti niz dijagnostičkih procedura:
  • kontrastna rendgengrafija želuca i dvanaestopalačnog creva – ima ograničenu ulogu u dijagnostici gastritisa, i nisku specifičnost i senzitivnost, ali je korisan u detekciji poremećaja građe želuca, odnosno u evaluaciji funkcije pražnjenja želuca (rendgenskopija)
  • ultrazvuk abdomena – takođe nema značajniju ulogu pri dijagnostikovanju gastritisa, ali je koristan u detekciji eventualnih udruženih patoloških stanja, kao što je na primer kalkuloza žučne kese koja nekada može dovesti do simptoma sličnih gastritisu
  • endoskopija gonjeg digestivnog trakta – ova procedura predstavlja zlatni standard prilikom dijagnostike gastritisa. Ovim pregledom moguće je direktno vizualizovati sluzokožu želuca i uočiti pojavu već najranijih znakova zapaljenja, kao što su crvenilo i otok (edem) sluzokože. Takođe, prilikom endoskopije moguće je uzeti biopsije sluzokože, te na taj način patohistološkim putem tačno potvrditi i definisati podtip gastritisa, odnosno detektovati eventualno prisustvo Helicobacter pylori infekcije, koja je kako je već napomenuto, osnovni izazivač gastritisa i šira na želucu i dvanaestopalačnom crevu.

Detekcija Helicobacter pylori je često i prvi korak u lečenju gastritisa. Postoji nekoliko različitih načina određivanja prisustva H. pylori infekcije. To je moguće uraditi određivanjem prisustva anititela u serumu (uzimanjem krvi, procenjuju se IgA i IgG anititela), zatim izdisajnim testom (Ureaza izdisajni test), fekalnom analizom i već spomenutom endoskopskom biopsijom. Smatra se da izdisajni test i endoskopska biopsija imaju najvišu specifičnost i senzitivnost u određivanju Helicobacter pylori infekcije (95%), dok je dijagnostička vrednost odredjivanja antitela fekanlnom analizom manja (<90%), a iz krvi ograničena, sa čestim lažno pozitivnim i negativnim rezultatima (80%).

Izdisajni test za Helicobacter pylori

Izdisajni test na Helicobacter pylori formiran je na bazi činjenice da ova bakterija stvara enzim ureazu, koja razgrađuje peroralno datu ureu, koja se potom hidrolizom razlaže. Jedan od produkata razdradnje uree je CO2 koji se elimiše preko pluća i prisutan je u izdahnutom vazduhu. Ukoliko se ugljenik (C) u preparatu uree aktivno obeleži, moguće ga je detektovati u izdahutom vazduhu i tačno utvrditi prisustvo Helicobacter pylori infekcije.

Izdisajni test za dijagnostiku Helicobacter pylori

Tokom testa ispitaniku se daje da popije preparat koji sadrži ureu sa aktivnim ugljenikom (C-14). Ukoliko je H. pylori prisutan on razgrađuje ureu i u izdahnutom vazduhu će nakon 30 minuta biti prisutan C-14, tako da se rezultat dobija veoma brzo.

Da bi rezultati pregleda bili pouzdani neophodno je da bolesnik ne jede ništa 6 sati pre pregleda (pojedine vrste hrane mogu sadrže supstance koje remete pregled). Takođe lekovi koji blokiraju lučenje kiseline iz želuca utiču na rezultate pregleda, tako da ih je potrebno obustaviti najmanje 14 dana pre izvodjenja pregleda. Ovi lekovi su inhibitori protonske pumpe (npr. Nexium, Controloc) i blokatori H2 receptora (npr. Ranitidin, Famotidin). Takođe, pregled treba odložiti najmanje mesec dana od uzimanja antibiotika.

Pravilno izveden izdisajni test u proceni Helicobacter pylori infekcije ima visoku pouzdanost, i smatra se gotovo ekvivalentnim patohistološkom nalazu dobijenim endoskopskom biopsijom. Test je lagodan za pacijenta, nema nikakve neželjene efekte, jednostavan je i rezultati se dobijaju brzo.