Barrett-ov jednjak

Barrett-ov jednjak predstavlja komplikaciju gastroezofagealne refluksne bolesti koja se može opisati kao pojava posebne vrste sluzokože na jednjaku koja nastaje kao rezultat hroničnog refluksa želudačnog sadržaja u jednjak. Klinički značaj Barrett-ovog jednjaka nalazi se u činjenici da je ova sluzokoža genetski nestabilna, i sklona transformaciji u maligni tumor.

Smatra se da će oko 10 – 15% bolesnika koji boluju od GERB-a, vremenom razviti Barrett-ov jednjak. Znajući kakva je učestalost GERB-a u opštoj populaciji (svaka peta odrasla osoba), možemo zaključiti da je i učestalost Barrett-ovog jednjaka izrazito velika. Iako će relativno mali procenat bolesnika razviti maligni tumor iz Barrett-ovog jednjaka (0.3 – 2%), visoka prevalenca ovog oboljenja govori nam da ukoliko dijagnostikujemo Barrett-ov jednjak, neophodno je prisupiti praćenju i lečenju, odnosno moramo delovati preventivno.

U brojnim zemljama postoje preporuke za rutinsko izvođenje endoskopije gornjeg digestivnog trakta (suverena metoda u otkrivanju Barrett-ovog jednjaka) kod svih odraslih osoba starijih od 45 – 50 godina. Veliki broj ovih sistematskih endoskopija dovodi do činjenice da se Barrett-ov jednjak često otkriva i kod bolesnika koji nemaju simptome GERB-a. Ovakav pristup problemu ima za rezultat i često otkrivanje malignih tumora jednjaka u ranoj fazi, kada je ova bolest još uvek izlečiva. Danas postoje veoma efikasne endoskopske metode za uklanjanje Barrett-ovog jednjaka, pre svega radiofrekventna endoskopska ablacija.

Priča o Barrett-ovom jednjaku u svojoj osnovi predstavlja priču o ranom otkrivanju, prevenciji, lečenju i praćenju, odnosno izuzetno ozbiljan pristup ovom sve više prisutnom kliničkom problemu.

Uvod

Barrett-ov jednjak (BJ) predstavlja pojavu bilo koje dužine specifičnog metaplastičnog cilindričnog epitela koji zamenjuje pločastoslojevitu sluzokožu koja normalno pokriva završni deo jednjaka, i iz kojeg se može razviti karcinom. Ovo stanje nastaje kao posledica hronične gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB-a) i predisponira nastanku adenokarcinoma jednjaka. Pojam Barrett-ov jednjak je eponim (naziv nastao po osobi) nastao po Norman-u Barrett-u (1903–1979) velikom engleskom hirurgu i jednom od osnivača grudne hirurgije u Velikoj Britaniji. Barrett je 1950. godine prvi put opisao entitet postojanja cilindrične sluzokože na završnom delu jednjaka.

BJ se češće javlja u razvijenijim zemljama i danas od ovog oboljenja boluje 2 % svetske populacije, odnosno čak oko 7 % osoba starijih od 40 godina. Procenjuje se da kod 12 % bolesnika sa dijagnostikovanim GERB-om postoji Barrett-ov jednjak. Takodje, kod 20 % bolesnika starijih od 50 godina kod kojih se načini endoskopija iz bilo kog razloga, dijagnostikuje se Barrett-ov jednjak. Iako će manje od 1% celokupne populacije bolesnika sa Barrett-ovim jednjakom razviti karcinom, pacijenti sa BJ imaju oko 20 puta veći rizik od nastanka ovog oboljenja. Adenokarcinom završnog dela jednjaka danas predstavlja malignitet sa najbržom stopom rasta u zapadnom svetu, od preko 300% za poslednjih 20 godina, i jedan je od najčešćih uzroka mortaliteta medju karcinomima.

    Faktori rizika za Barrett-ov jednjak
  • Gorušica simptomi duži od 10 godina, veće hernije hijatusa jednjaka
  • Godine sredovečni i stariji (prosečna starost 55 godina)
  • Pol muški pol 3x češće, bela rasa
  • Način života pušači i osobe sa povećanom telesnom težinom.

Uzroci nastanka

Barrett-ov jednjak se najčešće dijagnostikuje kod osoba koje imaju dugogodišnju gastroezofagealnu refluksnu bolest (GERB). Vremenom, ovo oštećenje stalnim delovanjem želudačnog i sadržaja dvanaestopalačnog creva na sluzokožu donjeg dela jednjaka može da dovede do zapaljenja i genetskih promena koje prouzrokuju transformaciju ćelija. Posebnu ulogu u nastanku Barrett-ovog jednjaka ima sadržaj dvanaestopalačnog creva (bilijarni sadržaj) koji izmedju ostalog poseduje i žučne soli i lizolecitin. Ovi sastojci duodenalnog sadržaja su veoma štetni jer dok sa jedne strane hlorovodonična kiselina razara zdravu pločastoslojevitu sluzokožu jednjaka, dotle žučne soli direktno utiču na matične ćelije jednjaka da stvaraju drugu, otporniju vrstu sluzokože. Tkivo završnog dela jednjaka poprima drugačiji izgled i to više nije tkivo jednjaka već tankog creva. Ova promena tkiva jednjaka se zove “intestinalna metaplazija” ili Barrett-ov jednjak.

Uporedna anatomija i histiologija zdravog i Barrett-ovog jednjaka

Sluzokoža Barrett-ovog jednjaka je otpornija na dejstvo želudačne kiseline od normalne sluzokože jednjaka, što ukazuje da se ovakva sluzokoža razvija kako bi zaštitila sam jednjak. Problem nastaje jer ćelije cilindrične sluzokože Barrett-ovog jednjaka poseduju povećan rizik od transformacije. Klinički značaj Barrett-ovog jednjaka leži u činjenici da je ovo stanje prekancerozna lezija, odnosno da se iz njega može razviti maligni tumor (adenokarcinom) završnog dela jednjaka.

Simptomi

Specijalizovana intestinalna cilindrična metaplazija tipična za Barrett-ov jednjaka ne stvara nikakve simptome. Najveći broj bolesnika sa Barrett-ovim jednjakom se inicijalno dijagnostikuje zbog simptoma vezanih za GERB, kao što su gorušica, regurgitacija ili disfagija.

Kod bolesnika sa Barrett-ovim jednjakom postoje značajne individualne razlike u percepciji simptoma i kliničkoj slici, tako da je konsultacija lekara uvek neophodna kada bolesnici imaju višegodišnji osećaj gorušice. Najčešći simptomi povezani sa postojanjem Barrett-ovog jednjaka su pojava izrazite noćne gorušice, učestalo podrigivanje i redje povraćanje. Jedan od klasičnih anamnestičkih podataka za postojanje Barrett-ovog jednjaka je višedecenijska gorušica koja se poslednjih nekoliko meseci spontano umanjila ili u potpunosti prestala. Razlog za ovakvo novonastalo stanje je činjenica da Barrett-ova sluzokoža ne poseduje receptore koji signaliziraju prisustvo kiseline.

Pored gore navedenih simptoma kod ovih bolesnika se javlja i otežanog gutanje hrane, zbog oštene peristaltike tela jednjaka kao i bolovi u grudima i u gornjem delu želuca. Veoma često ovi bolesnici imaju i horničan suvi kašalj uzrokovan stalnim vraćanjem želudačnog sadržaja ne samo u jednjak već i u disajno stablo. Medjutim, mnogi bolesnici sa Barrett-ovim jednjakom, mogu u potpunosti biti i asimptomatični. Iz gore navedenih razloga se u nekim zemljama preporučuju rutinske endoskopije kod svih ljudi starijih od 50 godina. Savetuje se da bolesnici koji imaju najmanje jednom nedeljno simptome GERB-a koji su prisutni poslednjih pet godina i koji imaju mnogobrojne faktore rizika za nastanak karcinoma jednjaka, budu obavezno podvrgnuti dijagnostici zbog sumnje na postojanje Barrett-ovog jednjaka. Faktori koji dodatno individualno povećavaju rizik od Barrett-ovog jednjaka su stariji bolesnici, koji su gojazni sa dugačkom anamnezom gorušice.

Dijagnostika

    Lekar može da posumnja na postojanje Barrett-ovog jednjaka na osnovu simptoma pacijenta i prethodno opisanih faktora rizika, ali jedino se gornjom fleksibilnom endoskopijom i biopsijom može utvrditi prava dijagnoza. Sa druge strane, senzitivnost i specifičnost radiografskog pregleda jednjaka zbog sumnje na postojanje Barrett-ovog jednjaka je veoma niska. Da bi se potvrdilo postojanje Barrett-ovog jednjaka moraju biti ispunjena dva dijagnostička kriterijuma:
  • Endoskopski se mora evidentirati postojanje cilindrične slkuzokože u distalnom jednjaku
  • Histološko ispitivanje biopsijskih uzoraka mora potvrditi postojanje intestinalne metaplazije

Kako bi se dokumentovala cilindrična luzokoža na donjem delu jednjaka, endoskopista mora prvo da identifikuje skvamo-cilindrični prelaz, prelaz sluzokože jednjaka u sluzokožu želuca. Kod zdravih osoba sluzokoža jednjaka je bela, sedefasta i sjajna, dok je kod osoba sa Barrett-ovim jednjakom ružičasta, crvena i baršunasta. Mesto gde se susreću ove dve vrste sluzokože se naziva Z linija. Sa druge strane, prelaz jednjaka u želudac predstavlja jednu zamišljenu liniju gde se anatomski završava jednjak i počinje želudac, koji se naziva ezofagogastrični prelaz (EGP). EGP se endoskopski identifikuje kao nivo najproksimalnijeg pružanja nabora želuca. Kada se skvamocilindrični prelaz nalazi iznad (proksimalno) od ezofagogastričnog prelaza onda postoji deo jednjaka koji je pokriven cilindričnom sluzokožom. Ako uzorak biopsije iz ovog segmenta ukaže na postojanje specijalizovane intestinalne metaplazije, onda se dijagnostikuje Barrett-ov jednjak.

Najsavremeniji endoskopi imaju posebno ugrađene uređaje koji omogućavaju lakšu identifikaciju Barrett-ovog jednjaka. Uvek je tokom endoskopije neophodno načiniti biopsiju, uzimanje uzoraka tkiva, u cilju njegovog histopatološkog ispitivanja na prisustvo Barrett-ovog jednjaka, odnosno potvrdjivanja prisustva crevnog epitela u jednjaku (intestinalna metaplazija). Biopsije se uzimaju po strogo definisanom protokolu iz predela donjeg dela jednjaka i gornjeg dela želuca. Nakon patohistološkog pregleda od strane iskusnog i specijalizovanog patologa, postavlja se specifična dijagnoza Barrett-ovog jednjaka uz tačno definisanu težnu i stepen ovog oboljenja.

Endoskopski sistem odredjivanja veličine Barrett-ovog jednjaka nazvan Praški C i M kriterijumi, je predložen za procenu prisustva i proširenosti Barrett-ovog jednjaka. Kriterijumi su bazirani na proceni cirkumferentne (C vrednost) i maksimalne zahvaćenosti (M vrednost) završnog dela jednjaka clinidričnom sluzokožom, posmatrano od EGP-a. Endoskopski se BJ takodje može podeliti i na tri stadijuma u odnosu na njegovu dužinu: dugački, kratki i intestinalna metaplazija EGP-a. Barrett-ov jednjak se naziva dugačkim kada je distanca izmedju Z linije i ezofagogastričnog prelaza ≥3 cm, a kratkim kada je ova distanca < 3 cm. U slučajevima kada se Z linija i EGP poklapaju, a u biopsijskom uzorku uzetog sa Z linije se dijagnostikuje intestinalna metaplazija, onda se takvo stanje naziva intestinalna metaplazija EGP-a. Prevalenca kratkog je značajno viša od Barrett-ovog jednjaka dugog segmenta. Oba ova stanja se veoma često dijagnostikuju kod osoba starijih od 55 godina. Sveukupna prevalenca specijalizovane intestinalne metaplazije kod načinjenog endoskopskog pregleda gornjeg digestivnog trakta iznosi 13.2 % sa sledećim odnosom: 1.6 % dugačak, 6.4 % kratak Barrett-ov jednjak i 5.6 % intestinalna metaplazija EGP-a. GERB povezan sa dugačkim Barrett-ovim jednjakom se često komplikuje ulceracijama jednjaka, stenozama i krvarenjem. Bolesnici sa kratkim segmentom Barrett-ovog jednjaka uglavnom imaju kraću anamnezu gorušice, a mogu biti i bez ikakvih simptoma GERB-a. Nasuprot njima bolesnici sa intestinalnom metaplazijom EGP-a najverovatnije imaju infekciju sa Helicobacter pylori. Stepen i mehanizam izlaganja želudačnoj kiselini kod bolesnika sa kratkim i dugačkim Barrett-ovim jednjakom ukazuje da bolesnici sa dugačkim segmentom imaju mnogo izraženiji stepen refluksa i u stojećem i u ležećem položaju.

Komplikacije

Najznačjanija komplikacija Barrett-ovog jednjaka je da, nakon nekog vremena, od metaplastične cilindrične sluzokože jednjaka (intestinalna metaplazija) mogu da nastanu jasne prekancerozne promene odnosno displazija. Termin „displazija“ se odnosi na nespecifične nepravilnosti tkiva ili ćelije usled koje one postaju dezorganizovane i počinju da podsećaju na maligno tkivo ili karcinomske ćelije. Prema mikroskopskim nalazima i rezultatima biopsije, razlikuju se tri tipa ili „stepena“ Barrett-ovog jednjaka: intestinalna metaplazija (IM) bez dispalazije, displazija lakog i displazija teškog stepena.

Adenokarcinom kao najteža komplikacija Barrett-ovog jednjaka

Ako se potvrdi intestinalna metaplazija onda se započinje sa medikamentoznim lečenjem, ali u slučaju postojanja jasne prekancerozne lezije, odnosno displazije, onda je pristup ovakvim bolesnicima sasvim drugačiji. Ponekad je teško adekvatno patohistološki identifikovati prekancerozne promene, naročito kada postoji zapaljenje uzrokovanom izrazitim refluksom želudačnog sadržaja. Baš iz ovog razloga se preporučuje da se biopsija tkiva kod sumnje na postojanje Barrett-ovog jednjaka uvek načini nakon odredjenog vremena terapije inhibitorima protonske pumpe. Displastične promene se dele u dve velike grupe: displaziju niskog stepena, odnosno značajno teži oblik, displaziju visokog stepena. Iako su pacijenti kod svih tipova Barrett-ovog jednjaka izloženi povećanom riziku, laka i teška displazija predstavljaju podtipove koji nose najveći rizik po pacijenta. Displazija visokog stepena se sama po sebi uvek mora posmatrati kao početna faza karcinoma jednjaka. Važno je shvatiti da napredovanje od inicijalnog Barrett-ovog jednjaka (intestinalne metaplazije) do karcinoma jednjaka nije tako učestalo, i danas se smatra da na godišnjem nivou od 0.12 do 0.33 % pacijenata razvije karcinom. Sa druge strane u periodu od četiri godine relativni rizik za nastanak karcinoma jednjaka iz intestinalne metaplazije iznosi 1.1 do 3.5 %. Osnovni faktori progresije intestinalne metaplazije u adenokarcinom jednjaka su: dužina (relativni rizik 1.1 % na 1 cm), postojanje Barrett-ovog jednjaka više od 10 godina (relativni rizik 3.2) i zapaljenje završnog dela jednjaka, ezofagitis (relativni rizik 3.5). Ukoliko se uz ove osnovne faktore progresije dodaju starosna dob (˃ 50 godina), muški pol i gojaznost, stiču se uslovi za preventivno delovanje, odnosno uklanjanje inestinalne metaplazije endoskopskim procedurama (pročitati detaljnije pod radiofrekvetna endoskopska ablacija Barrett-ove sluzokože).