Ahalazija

Ahalazija nastaje zbog poremećaja funkcionisanja tela jednjaka kao i sfinktera (kružnog mišića) koji se nalazi između jednjaka i želuca, koji nazivamo donji ezofagealni sfinkter (DES). Prilikom gutanja ovaj sfinkter se relaksira (opušta) i omogućava hrani da normalno prolazi iz jednjaka u želudac. Kod ahalazije donji ezofagealni sfinkter održava stalni pritisak, i ne opušta se prilikom prolaska hrane i tečnosti, što kod bolesnika izaziva osećaj otežanog gutanja. Hrana i tečnost se nagomilavaju u jednjaku i bolesnici je često povrate u formi penušavog sadržaja ili nesvarenih zalogaja hrane. Vremenom se jednjak širi, što dodatno pogoršava osećaj zastajanja hrane iza grudne kosti. Dodatni problem kod bolesnika sa ahalazijom je oštećenje pluća najčešće u vidu pneumonije (upale pluća) usled stalnog prelivanja sadržaja iz jednjaka.

Iako se ne zna tačan mehanizam nastanka, smatra se da je ahalazija najverovatnije posledica virusne infekcije koja dovodi do oštećenja nervnih ćelija u zidu jednjaka. Takođe je primećeno da se češće javlja kod osoba nakon epizoda akutnog ili hroničnog stresa. Otežano gutanje je alarmantan simptom koji zahteva obaveznu lekarsku konsultaciju. Ukoliko otežano gutanje traje jako dugo, lekar može posumnjati na ahalaziju i uputit vas na seriju dijagnostičkih testova u cilju potvrde dijagnoze.

Ahalazija je benigno funkcionalno oboljenje jednjaka koje dovodi do otežanog gutanja i ako se na vreme dijagnostikuje može vrlo uspešno da se leči, najčešće hirurški, bez daljih posledica na zdravlje pacijenta.

Uvod

Ahalazija (na grčkom “nemogućnost opuštanja”) je bolest nepoznatog uzroka kod koje postoji gubitak peristaltike jednjaka i nemogućnosti adekvatnog opuštanja (relaksacije) donjeg ezofagealnog sfinktera (DES). Iako oba ova poremećaja utiču na neadekvatno pražnjenje jednjaka, primarni simptomi ahalazije (otežano gutanje i regurgitacija) nastaju usled nemogućnosti DES-a da se adekvatno opusti. Nemogućnost adekvatnog opuštanja DES-a dovodi do funkcionalne opstrukcije jednjaka koja postoji sve dok hidrostatički pritisak zadržanog sadržaja ne prevazidje pritisak koji stvara mišić DES-a.

Ahalazija je prvi put prepoznata kao zaseban klinički entitet još pre oko 300 godina. Ovo oboljenje je primarno nazvano cardiospazam, čime se prepoznavala funkcionalna opstrukcija jednjaka u nivou DES-a. U razvijenim zemljama incidenca ahalazije danas iznosi 1.5/100.000 dok je njena prevalenca, s obzirom da se radi o hroničnoj bolesti 11/100.000 stanovnika. Poslednje dve decenije postoji stalan porast prevalence ovog oboljenja. Iako su opisane regionalne varijacije u SAD i Evropi, nije dokazano postojanje razlike vezano za rasu ili pol. Većina bolesnika se dijagnostikuje u živodnom period od 20 do 70 godina. Interesantno je napomenuti da postoji specifična incidenca vezana za godine bolesnika tako da se ahalazija javlja ili kod mladih ljudi, između 20 i 40 godina ili u kasnijem životnom dobu, kod starijih od 60 godina. Incidenca ahalazije je izuzetno retka pre adolescencije (5 %), ali se povećava sa godinama i najveća je kod bolesnika u sedmoj dekadi života.

Uzroci nastanka

Ahalazija danas predstavlja oko 80 % svih oboljenja motiliteta jednjaka i po svom načinu nastanka može biti primarno (idiopatsko) ili sekundarno oboljenje. Uzrok zapaljenskog oštećenja neurona kod bolesnika sa primarnom ahalazijom nije poznat. Pojedini nalazi ukazuju da ahalazija može u osnovi biti i autoimuna bolest ili može nastati usled hronične infekcije virusom herpesom zooster ili malih boginja. Drugi mogući uzroci ahalazije mogu biti stres, bakterijska infekcija ili genetsko nasledstvo.

    Kod bolesnika sa ahalazijom dolazi do oštećenja nervnih ćelija jednjaka iz za sada nepoznatih razloga. Gubitak nervnih ćelija u jednjaku dovodi do dva osnovna problema koji utiču na adekvatno gutanje hrane i tečnosti:
  • Mišići jednjaka se ne skupljaju pravilno, tako da se progutana hrana ne pokreće normalno kroz jednjak u želudac.
  • Donji ezofagealni sfinkter (DES) se ne opušta adekvatno.

Kliničke karakteristike ahalazije

Aktom gutanja (degluticija) normalno se započinje perisaltički talas koji sprovodi hranu niz jednjak u želudac. Degluticijom se takodje aktivira relaksacija donjeg ezofagealnog sfinktera (DES-a), proces kojim se omogućava da progutana hrana stigne do želuca. Normalno DES se opušta svaki put kada se proguta hrana kako bi joj omogućio da normalno udje u želudac. Kada je hrana iz jednjaka prešla u želudac mišići DES-a se skupljaju kako bi zatvorili donji deo jednjaka, na taj način sprečavajući da se sadržaj želuca pokrene u jednjak (refluks). Kod bolesnika sa ahalazijom, tokom akta gutanja DES nije u stanju da se normalno opusti (relaksira). Umesto toga, mišići DES nastavljaju da budu u stalnom spazmu (kontrakciji) stvarajući na taj način jednu vrstu prepreke koja sprečava hranu i tečnosti da predju u želudac. Tokom vremena, telo jednjaka iznad stalno spastičnog DES-a se širi (dilatira) i veća količina hrane, tečnosti ali i pljuvačke se sakuplja u proširenom jednjaku.

Ahalazija nastaje usled oštećenja neurona u zidu jednjaka koji proudukuju azotmonoksid (NO) i vazointestinalni peptid (VIP) koji direktno utiču na opuštanje DES-a. Kod nekih bolesnika degenerativne promene se takodje nalaze i u ćelijama moždanog stabla. Gubitak inervacije DES-a dovodi do povišenja osnovnog pritiska i utiče na mišić samog sfinktera da nije u stanju da se adekvatno opusti. U delu glatkih mišića tela jednjaka dolazi do odsustva peristaltičke aktivnosti tela jednjaka (aperistaltika). Dugogodišnja ahalazija često nosi povišen rizik od pojave pločastoslojevitog karcinoma jednjaka.

Iako etiologija primarne ahalazije nije poznata, pojedine prepoznatljive bolesti mogu uzrokovati motorne poremećaje slične ili identične onim kod ahalazije. Ovakva stanja se nazivaju sekundarna ahalazija ili pseudoahalzija. Najznačajnija oboljenja iz grupe sekundarne ili pseudohalazije su Chagas-ova bolest i maligniteti. Najčešći uzrok sekundarne ahalazije je protozoalna infekcija Trypanosoma-om cruzi koja dovodi do Chagas-ove bolesti, koja ima svoju endemsku lokalizaciju u zemljama Latinske Amerike. Maligniteti veoma često mogu biti uzrok pseudoahalazije. Smatra se da se na 160 bolesnika sa ahalazijom javlja 6 bolesnika sa malignitetima. Ovo oboljenje je značajno češće god starijih osoba, a pet od šest obolelih u osnovi imaju karcinom želuca. Pored karcinoma želuca, drugi tumori koji mogu dovesti do pseudoahalazije su karcinomi jednjaka, pluća, pankreasa ali i limfomi. Druga oboljenja koja mogu imati sličnu kliničku sliku i motorne poremećaje kao ahalazija su amiloidoza, sarkoidoza, neurofibromatoza, kao i eozinofilni gastroenteritis.

Simptomi

Dugotrajno otežano gutanje ili disfagija je osnovna karakteristika ahalazije, a pacijenti često imaju osećaj da im se progutana hrana ili tečnost zadržava iza grudne kosti. Većina pacijenata sa ahalazijom se prezentuje progresivnom disfagijom za čvrstu hranu i tečnosti, iako simptomi u svom početku mogu biti suptilni i nespecifični. Ovakav problem obično nastaje postepeno i tokom vremena se pogoršava. Većina bolesnika na žalost ne traži pomoć lekara godinama sve dok sami simptomi ne postanu jako izraženi. Prosečno trajanje simptoma pre postavljanja dijagnoze ahalazije iznosi oko 2 godine. Razlog za ovako kasno dijagnostikovanje bolesnika sa ahalazijom najčešće je neadekvatno prepoznavanje kliničkih simptoma, tako da mnogi bolesnici u početku budu lečeni zbog drugih oboljenja, najčešće gastroezofagealne refluksne bolesti. Pojedine osobe kompenzuju svoj problem sa gutanjem tako što jedu sporije i uzimaju dosta tečnosti tokom jela, ali i korišćenjem raznih manevara kao što su podizanje vrata ili zabacivanje ramena kako bi se pospešilo lakše gutanje hrane i tečnosti.

Kod bolesnika sa ahalazijom osnovni simptom je disfagija koja je često praćena različitim stepenom spontanog vraćanja progutane hrane ili tečnosti (regurgitacija). Ostali simptomi bolesnika sa ahalazijom mogu biti kašalj uzrokovan aspiracijom (ulaskom tečnosti ili hrane u pluća), gorušica, bolovi u grudima, otežano podrigivanje, osećaj punoće ili postojanja knedle u grlu, kao i čestim štucanjem, a sve je to praćeno gubitkom na telesnoj težini. Dokazano je da stresna stanja ili uzimanje hladne tečnosti znčajno mogu pogoršati simptome ahalazije. Regurgitacija nesvarene hrane se naročito javlja nakon obroka ili po zauzimanju ležećeg položaja. Kao posledica regurgitacije, aspiracija sadržaja jednjaka može u oko 10 % slučajeva dovesti do bronhopulmonalnih komplikacija. Mnogi pacijenti imaju osećaj gorušice, što objašnjava zašto se pojedini pacijenti inicijalno pogrešno dijagnostikuju kao GERB. Iako pacijenti sa ahalazijom mogu imati gastroezofagealni refluks, gorušica je mnogo češće posledica fermentacije nesvarene hrane u jednjaku. Bol u grudima se javlja kod više od 30 % pacijenata, a njegova etiologija je i danas nejasna. Prisustvo bola je najčešće vezano za postojanje tzv. vigorozne ahalazije.

Brza pojava simptoma (<3 meseca), uznapredovale godine (>50 godina), ili značajan gubitak telesne težine (>10 kg), treba da pobude sumnju na pseudoahalaziju, najčešće sekundarno kao posledicu malignog tumora. Kod ovih slučajeva pored standardne dijagnostike, pristupa se temeljnom ispitivanju sa CT nalazom i/ili endoskopskim ultrazvukom pre razmatranja dalje terapije.

Dijagnostika

Barijumska radiografija je obično prvo dijagnostičko sredstvo koje se koristi u proceni disfagije i može da pokaže prisustvo tečno-gasnih nivoa u jednjaku sa nedostatkom gastričnog vazduha. Klasični nalaz na barijumskoj radiografiji je postojanje tzv. „ptičijeg kljuna“ – suženja distalnog jednjaka sa stubom kontrasta u lumenu jednjaka. Uočava se promenjiva dilatacija jednjaka, u rasponu od normalne odnosno blage (stadijum I incipijentna ahalazija) u ranim stadijumima, preko značajno proširenog jednjaka (stadijum II dolihomegaezofagus) do masivnog (stadijum III sigmoidni jednjak) oblika u završnoj fazi. Radiografskim ispitivanjem se mogu takođe otkriti nepropulzivne, tercijarne kontrakcije tela jednjaka sa nemogućnošću „čišćenja“ barijumskog bolusa iz distalnog jednjaka. Senzitivnost barijumskog ispitivanja, iako viša nego za endoskopiju, iznosi oko 70 %.

Endoskopsko ispitivanje je uvek neophodno i koristi se da bi se isključili drugi procesi koji mogu imitirati ahalaziju. Karakterističan endoskopski nalaz je proširen jednjak sa ostacima hrane i tečnosti u lumenu, bez peristaltičkih kontrakcija sa čvrsto zatvorenim DES-om koji se ne otvara prilikom insuflacije (ubrzigavanja vazduha). Nežnim pritiskom endoskop, za razliku od peptičnih striktura ili maligniteta, prolazi kroz DES. Gastroezofagealni spoj, uključujući i pogled na kardiju iz retroverzije, treba biti brižljivo ispitan.

U pojedinim slučajevima, naročito kod bolesnika u III fazi ahalazije kad postoji izrazita dilatacija sa radiografskom prezentacijom sigmoidnog jednjaka, indikovano je načiniti i kompjuterizovanu tomografiju (CT) kako bi se sagledali svi aspekti organa grunod koša pre svega u smislu oštećenja plućnog parenhima kao i direktne kompresije na okolne organe. Kod bolesnika sa postojanjem sigmoidnog jednjaka i sama radiografija grudnog koša u AP položaju može postaviti sumnju na postojanje ahalazije zbog enormne dilatacije medijastinuma naročito sa desne strane.

Manometrija predstavlja „zlatni standard“ za potvrdu dijagnoze ahalazije. Manometrijske karakteristike neophodne za dijagnozu ahalazije su: neefektivna (nekompletna) ili vremenski kratka relaksacija glatkih mišića DES-a nakon akta gutanja, povećanje intraezofagealnog bazalnog u odnosu na gastrični pritisak i aperistaltika tela jednjaka, koja se odlikuje bilo simultanim ili nepropulzivnim kontrkcijama amplituda, ili uopšteno odsustvom ezofagealnih kontrakcija. Kompletno odsustvo peristaltike je u najvećem broju slučajeva siguran znak ahalazije.Ahalazija je na osnovu manometrije visoke rezoulcije podeljena na tri tipa. Tip I ahalazije podrazumeva kompletan gubitak peristaltike tela jednjaka, sa oslabljenom relaksacijom na nivou DES-a. Kod tipa II prisutna je panezofagealna presurizacija u najmanje 20% ispitivanih gutljaja, dok su kod tip III ahalazije prisutni spazmi u telu jednjaka. Tip II ahalazije ima najbolji, a tip III najgori odgovor na terapiju, bilo da se radi o dilataciji ili hirurškoj miotomiji.

Posebnu podgrupu predstavljaju bolesnici sa čestim retrosternalnim bolovima i simultanim kontrakcijama tela jednjaka visokih amplituda (>37 mmHg). Ovakav manometrijski nalaz je označen kao „vigorozna ahalazija“, a njihovo razlikovanje od difuznog spazma jednjaka se može postići jedino manometrijskim pregledom. U oba slučaja radiografska ispitivanja mogu pokazati deformaciju jednjaka u vidu „vadičepa“ kao i postojanje divertikuluma.