Izdisajni test i eradikaciona terapija za Helicobacter pylori

Helicobacter pylori je danas često spominjana činjenica, u medicinskom i opštem kontekstu, njoj se danas pridaje mnogo pažnje, nekada se njena uloga precenjuje, a nekada nažalost i podcenjuje. Ono što stvara konfuziju nekome ko se sa ovim problem susreće po prvi put je dilema oko toga kada se testirati, a potom i kada lečiti Helicobacter pylori infekciju. Dijagnostiku i lečenje H. pylori treba da prođe svako ko ima simptome dispepsije (otežanog varenja), zatim pacijenti sa aktivnim ili hroničnim formama gastritisa, te oni sa želudačnim i duodenalnim ulkusima. Prilikom lečenja H. pylori infekcije neophodno je ispoštovati formirane kriterijume takozvane trostruke i četvorostruke terapije. U ove terapijske protokole uključeni su lekovi koji snažno blokiraju lučenje kiseline, kao i dva odnosno nekada i tri antibiotika.

Izdisajni test za Helicobacter pylori

Detekcija Helicobacter pylori je često i prvi korak u lečenju gastritisa. Postoji nekoliko različitih načina određivanja prisustva H. pylori infekcije. To je moguće uraditi određivanjem prisustva anititela u serumu (uzimanjem krvi, procenjuju se IgA i IgG anititela), zatim izdisajnim testom (Ureaza izdisajni test), fekalnom analizom i već spomenutom endoskopskom biopsijom. Smatra se da izdisajni test i endoskopska biopsija imaju najvišu specifičnost i senzitivnost u određivanju Helicobacter pylori infekcije (95%), dok je dijagnostička vrednost odredjivanja antitela fekanlnom analizom manja (<90%), a iz krvi ograničena, sa čestim lažno pozitivnim i negativnim rezultatima (80%).

Izdisajni test na Helicobacter pylori formiran je na bazi činjenice da ova bakterija stvara enzim ureazu, koja razgrađuje peroralno datu ureu, koja se potom hidrolizom razlaže. Jedan od produkata razdradnje uree je CO2 koji se elimiše preko pluća i prisutan je u izdahnutom vazduhu. Ukoliko se ugljenik (C) u preparatu uree aktivno obeleži, moguće ga je detektovati u izdahutom vazduhu i tačno utvrditi prisustvo Helicobacter pylori infekcije.

Tokom testa ispitaniku se daje da popije preparat koji sadrži ureu sa aktivnim ugljenikom (C-14). Ukoliko je H. pylori prisutan on razgrađuje ureu i u izdahnutom vazduhu će nakon 30 minuta biti prisutan C-14, tako da se rezultat dobija veoma brzo.

Da bi rezultati pregleda bili pouzdani neophodno je da bolesnik ne jede ništa 6 sati pre pregleda (pojedine vrste hrane mogu sadrže supstance koje remete pregled). Takođe lekovi koji blokiraju lučenje kiseline iz želuca utiču na rezultate pregleda, tako da ih je potrebno obustaviti najmanje 14 dana pre izvodjenja pregleda. Ovi lekovi su inhibitori protonske pumpe (npr. Nexium, Controloc) i blokatori H2 receptora (npr. Ranitidin, Famotidin). Takođe, pregled treba odložiti najmanje mesec dana od uzimanja antibiotika.

Pravilno izveden izdisajni test u proceni Helicobacter pylori infekcije ima visoku pouzdanost, i smatra se gotovo ekvivalentnim patohistološkom nalazu dobijenim endoskopskom biopsijom. Test je lagodan za pacijenta, nema nikakve neželjene efekte, jednostavan je i rezultati se dobijaju brzo.

Eradikaciona terapija za Helicobacter pylori

Pacijenti sa simptomi otežanog varenja (dispepsije), aktivnim ili hroničnim gastritisom, te oni sa istorijom hroničnog ili aktivnog želudačnog ili duodenalnog ulkusa trebalo bi da sprovedu takozvanu eradikacionu terapiju Helicobacter pylori. Eradikacija znači kompletno izlečenje H. pylori infekcije u digestivnom traktu. Uspešno lečenje H. pylori infekcije može pomoći u uklanjanju tegoba gornjeg digestivnog trakta, kao što je bol u gornjem delu trbuha ili otežano varenje. Pravilno sprovedena eradikaciona terapija H. pylori infekcije neophodna je prilikom lečenja gastritisa uzrokovanog ovog bakterijom, kao i želudačnog ili duodenalnog ulkusa. Lečenje ulkusa, bez lečenja H. pylori infekcije često će rezultovati pojavom ponovnog vraćanja ulkusne bolesti, odnosno recidiva ovogo oboljenja.

Lečenje Helicobacter pylori infekcije nije moguće sprovesti samo sa jednim lekom. Ova terapija podrazumeva sinhorno uzimanje tri, a nekada i četri leka. Svaki eradikacioni terapijski protokol mora da sadrži lekove koji blokiraju sekreciju kiseline iz želuca. Najpotentniji lekovi iz te grupe su inhibitori protonske pumpe koji efikasno mogu da suzbijaju sekreciju kiseline i do 24 sata. Delovanje ovih lekova je neophodno da bi se stvorili uslovi za optimalno delovanje antibiotoka koji se primenjuju u eradikaciji Helicobacter pylori. Standardni protokoli uključuju ordiniranje najmanje dva antibiotika i to najšečće amoksicilina i klaritromicina u trajanju od 10 do 14 dana. Više studija je pokazalo da ordiniranje terapije od 14 dana ima značajan efekat na kompletnu eradikaciju i manji stepen recidiva H.pylori infekcije nego kada se terapija primenjuje 10 dana. Kod bolesika alergičnih na penicilin u terapiji se umesto amkosicilina primenjuje metronidazol.

Poseban problem u eradikaciji H.pylori predstavlja porast rezistencije na Klaritromicin koji postaje globalni problem. Tako na primer stepen eradikacije sa već spomentim standardnim protokolom ima pad od oko 15-20% u poslednjih 10 godina, ponajviše zahvaljujući izrazitom porastu rezistencije na Klaritromicin. Danas se u protokole za eradikaciju H. pylori kao substitucioni antibiotici ili antibiotici druge linije ubacuju Levofloxacin ili Moksifloxacin. Alternativnu terapiju predstavlja protokol koji kombinuje preparate bizmut subsalicilata, sa tetraciklniskim antibioticima i metronidazolom.

Od velikog je značaja da se erdikaciona terapija sprovede u potpunosti, bez prekidanja uzimanja antibiotika, jer je stepen recidivantne ili rezidualne infekcije značajno veći ukoliko se prepisani protokol u potpunosti ne ispoštuje. Oko 50% pacijenata koji izimaju eradiacionu terapiju H. pylori imaju neželjene efekte koji su najšečće blagi. Ipak, oko 10% bolesnika zbog ovih neželjenih efekata prekida planiranu terapiju. Neželjeni efekti su češći ukoliko se u toku terapije koristi Metronidazol, kao i u slučaju konzumacije alkoholnih pića. Takođe, preparati bizmuta dovode do promene boje stolice, kao i do poremećenog i otežanog pražnjenja. Neki od primenjenih lekova dovode do pojave dijareja, ili grčeva u trbuhu.

Nakon primarnog tretmana neophodno je sprovesti kontrolu, odnosno procenu uspeha eradikacije. Najpodesniji metod za tu procenu je izdisajni test na H. pylori (detalje o ovom testu pročitajte pod Helicobacter pylori gastritis). Provera eradikacije H. pylori iz krvi nije dovoljno senzitivna, jer antitela na kojima se bazira ovaj pregled mogu ostati u cirkulaciji i skoro godinu dana nakon sprovedne eradikacije.

Kod oko 15 % bolesnika neće doći do eradikacije H. pylori nakon inicijalne terapije. U drugoj liniji terapije od esencijalnog je značaja primenti drugačije antibiotike nego prilikom prethodnog pokušaja eradikacije. Smatra se da su dva osnovna razloga za neuspeh terapije. Prvi je visok porast globalne rezistencije na antibiotike koji se primenjuju. Drugi razlog za neuspešnu eradikaciju leži u faktoru bolesnik, odnosno u nedovoljnoj saradnji pacijenta i preveremenom prekidanju prepisane terapije.