Radiografija gornjeg digestivnog trakta

Radiografskim pregledom gornjeg digestivnog trakta, koje podrazumeva snimanje jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog creva rentgenskim zracima, daje uvid u anatomsko, odnosno strukturalno stanje ovih organa. Ovim pregledom najbolje se vizuelizuju različite vrste suženja na navedenim organima, koja mogu biti uzrokovana zapaljenjima, poremećajem funkcije organa, ali i malignim i benignim tumorima. Radiografskim snimanjem se dobijaju naprecizniji podaci o dužini i širini jednjaka kao i o tačnoj lokalizaciji suženja. Takođe, rendgenografski pregled je neophodan u proceni postojanja i veličine hijatus hernije jednjaka (želudačne kile) kao i oboljenja kao što su ahalazija ili difuzni spazam.

Kontrastno sredstvo koje se pije u toku izvođenja pregleda je najčešće barijumski, a može biti i na bazi jodnog kontrasta. Neophodno je da pre eventualnog snimanja naglasiti da li postoji alergijska reakcija na rengensko sredstvo. U toku pregleda lekar će vas zamoliti da stanete ispred rendgenske cevi, i nakon što se aparat podesi za snimanje u nivou ispred grudne kosti, bićete zamoljeni da popijete kontrastno sredstvo. Lekar prati put kontrastnog sredstva kroz digestivni trakt (rendgenskopija), i tokom tog pregleda može dobiti i uvid u funkciju organa koji se snima. Potom se u toku pregleda prave rendgenski snimci (rendgengrafija), koji će se naknadno dodatno analizirati i koje uz pravilan opis lekara možete dobiti.

Pregled nije neprijatan i pacijenti ga dobro podnose. Trajanje pregleda je oko 10 do 15 minuta. Rendgenski pregled jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog creva uglavnom predstavlja osnovni ili početni korak u dijagnostici oboljenja gornjeg digestivnog trakta.

Uvod

Prvi dijagnostički pregled kod osoba sa suspektnim oboljenjem gornjeg digestivnog sistema treba da bude radiografija jednjaka sa kompletnom vizualizacijom želuca i duodenuma. Radiografija sa barijumom može dati ne samo strukturne već i funkcionalne dijagnostičke podatke (rendgenoskopija). Rentgenske pregled gornjeg digestivnog sistema ne predstavlja zamenu, već pre svega korisnu dopunu pre sprovodjenja endoskopskog pregleda u detaljnoj evaulaciji organa gornjeg digestivnog sistema. Ovim pregledom se dobijaju korisne informacije o tačnim anatomskim položajima pregledanih organa, mogućim neparvilnostima sluzokože, zadebljanjima, suženjima ili poremečajima protoka sadržaja. Sam pregled u proseku traje izmedju 15 I 20 minuta.

Jednjak je tubularna mišićna struktura koju probijaju rendgenski zraci, ali se korišćenjem rendgenopalescentnih sredstava vizuelizuju njegov lumen i konture. Kontrastnim snimanjem jednjaka se može potvrditi poremećaj akta gutanja i poremećaj pasaže kontrasta kod motornih poremećaja jednjaka. Kontrastnom radiografijom pacijent dobija da proguta kontrastno sredstvo (barijum-sulfat, jodni kontrast) koji se zatim prati putem rendgenskog aparata. Prate se sve faze gutanja, počevši od oralne, zatim faringealne i ezofagealne. Ovim sredstvima omogućava se evaluacija morfološkog izgleda navedenih organa ali i uvid u njegovu motornu, peristaltičku funkciju (funkcija pražnjenja).

Jedna od značajnih prednosti rendgenskopije (video-radiografije) je potvrda konstantnosti patoloških promena i praćenje dinamizma fizioloških aktivnosti („real-time“ vizualizacija). Rendgenskopija pri davanju barijumskog kontrastnog sredstva daje podatke o peristaltičkim aktivnostima tela jednjaka tokom akta gutanja i o prisustvu, tipu i fiksiranosti hernije hijatusa jednjaka. Za paraezofagealne i mešovite hernije hijatusa jednjaka rendgengrafija predstavlja najsenzitivniju dijagnostičku metodu, dok podatke o fiksiranosti hernije hijatusa jednjaka najčešće nije moguće dobiti niti jednom drugom dijagnostičkom procedurom. Prisustvo fiksirane, nereducibilne hernije hijatusa jednjaka u ležećem i stojećem stavu može predstavljati i znak skraćenja jednjaka. Prepoznavanje anatomskog skraćenja jednjaka je od izrazite važnosti jer ovakav nalaz diktira tip operativne procedure. Iako ne postoji usko specifična metoda za otkrivanje skraćenja jednjaka, video-rendgenografske kontrastne studije, i u manjem stepenu endoskopija i manometrija, mogu ukazati na postojanje ove komplikacije. Smatra se da kratak jednjak postoji kod bolesnika sa peptičnim stenozama i/ili velikim hernijama hijatusa jednjaka (> 5 cm), kada u stojećem stavu ne dolazi do spontane reducibilnosti. Stenozirani segment jednjaka se analizira premam lokalizaciji, izgledu sluznice u visini suženja, postojanju peristaltike ili rigiditeta zida, te postojanju prestenotične dilatacije jednjaka.

Želudačni i duodenalni ulkus, parcijalno opstruirajuća želudačna neoplazma ili ožiljno izmenjen duodenum i pilorični kanal lako se verifikuju radiografskom dijagnostikom i ovi nalazi predstavljaju neprocenjivu dopunu naknadnoj endoskopskoj proceduri. Rendgenskopija sa upotrebom barijumskog kontrastnog sredstva obezbeđuje podatke i o dinamici pražnjenja želuca, pri čemu odsustvo antropiloričnih talasa sa značajno usporenim pražnjenjem ukazuje na atoniju želuca.

Radiografija GERB-a i hernija hijatusa jednjaka

Cilj radiografskih studija kod bolesnika sa simptomima GERB-a nije samo potvrda prisustva hernije hijatusa jednjaka ili samog GER-a, već prevashodno otkrivanje morfoloških sekvela refluksa kao što su refluksni ezofagitis, peptične stenoze, ulkusi jednjaka i eventualno Barrett-ov jednjak. Dijagnoza refluksnog ezofagitisa je u prvom redu endoskopska, dok rendgenskim pregledom u dvojnom kontrastu mogu da se vide karakteristične promene na sluznici distalnog jednjaka: zadebljali longitudinalni nabori granulirnog izgleda duži od 3 mm (edem mukoze), depoi kontrasta koji mogu biti punktiformni, linearni ili zvezdasti (multiple erozije mukoze), depoi kontrasta sa okolnim haloom (ulceracije) i konvergencija okolnih nabora sluznice ka ulceraciji (faza ožiljavanja). Peptična stenoza jednjaka ima specifičan radiografski nalaz sa koncentričnim suženjem glatkih kontura lumena distalnog jednjaka, a povremeno se može verifikovati i postojanje ulkusa na samoj stenozi. Radiografski prikaz u dvojnom kontrastu je kod ovih bolesnika nezamenljiv, pre svega zbog određivanja tačne dužine i širine stenoze, jer ove podatke drugim dijagnostičkim procedurama uglavnom nije moguće dobiti. Kod bolesnika sa Barrett-ovim jednjakom radiografski se verifikuje retikularni izgled mukoze distalnog jednjaka, umesto normalnog srcastog reljefa sluznice, što predstavlja specifičan znak za ovu bolest, naročito ako postoji manji stepen suženja samog lumena, ali se on viđa kod svega 5 do 10 % bolesnika. Iznad ove zone sa retikularnom mukozom mogu se videti druge promene karakteristične za GERB, a ispod i hernija hijatusa jednjaka.

Rendgenografija hernija hijatusa jednjaka

Kod velikih hernija hijatusa jednjaka nativni snimak grunog koša može ukazati na postojanje većeg gasnog mehura najčešće postavljenog ispred srca ili iznad leve kupole dijafragme. Velike hernije hijatusa jednjaka mogu se čak dijagnostikovati na AP I bočnim radiografijama pluća prisustvom gasom isunjene tečnosti iza srca, bez ikakvog korišćenja kontrastnog sredstva. Manje hernije hijatusa zahtevaju barijumsku radiografiju radi dijagnoze. Barijumske radiografije postavljaju dijagnozu hernije hijatusa jednjaka u oko 90 % slučajeva. Tokom studije barijumske radiografije mora se uključiti I ispitivanje u stojećem i ležećem položaju da bi se odredilo postojanje fiksiranosti pre svega klizajućih hernija hijatusa jednjaka. U radiološkoj dijagnostici jako je važna radioskopija jednjaka kako bi se utvrtdio stepen čišćenja jednjaka nakon refluksa kontrasta, odnosno stepen oslabljenosti peristaltike tela jednjaka.

Radiografija ahalazije

Nativni snimak toraksa kod bolesnika sa ahalazijom često pokazuje proširenu senku medijastinuma, uglavnom sa desne strane, usled dilatacije lumena jednjaka ispunjenog rezidualnom tečnošću i hranom. Hidroaerični nivo se može videti kroz središnju senku srčano-sudovnog masiva, dok je svetlina vazdušnog mehura u forniksu želuca jedva primetna ili potpuno nedostaje. Mada je dokazano da senzitivnost barijumske rendgengrafije kod bolesnika sa ahalazijom iznosi svega 60 %, ova procedura mora predstavljati inicijalnu dijagnostičku proceduru. Rendgengrafski se verfikuje funkcionalna opstrukcija distalnog jednjaka, sa proksimalnom dilatacijom, bez relaksacije DES-a, kombinovane sa poremećajem normalne peristaltike u distalne dve trećine jednjaka. Poremećaj relaksacije DES-a se potvrđuje kada se barijum zadržava duže od 3 sekunde u lumenu, od trenutka započinjanja akta gutanja. Posle ingestije barijuma, jednjak obično pokazuje slabe, nepropulzivne, simultane peristaltičke talase (ripple–like activity – aktivnost u vidu talasanja). U pojedinim slučajevima, javljaju se tercijarne kontrakcije u distalnom jednjaku koje pokreću bolus na potpuno nekoordinisan način, što ukazuje da se radio o hiperaktivnoj, odnosno vigoroznoj ahalaziji.

Klasična radiografija sa barijumom ahalazije

Specifičan znak ahalazije je postepeno sužavajući, konusni, glatki i fini lumen distalnog jednjaka, dužine 1-3 cm (znak ptičijeg kljuna ili mišijeg repa), kroz koji kontrast prolazi u veoma tankom mlazu. Zdrave osobe su u stanju da isprazne 200 ml barijuma u periodu od 1 minuta, dok većina bolesnika sa ahalazijom imaju rezidualni barijum u jednjaku i nakon 5 minuta. U ranoj, prvoj fazi bolesti jednjak može biti minimalno dilatiran a radiografija može pogrešno ukazati na peptičnu stenozu. Kako sama bolest napreduje, u drugoj fazi bolesti jednjak se sve više dilatira, u vrednostima od 3 do 8 cm u širini, kada se naziva dolichomegaoesophagus. Kada širina jednjaka pređe 9 cm (terminalna, treća faza ahalazije) sam distalni jednjak vrši devijaciju put ulevo, dobijajući oblik sigmoidnog jednjaka. Hernije hijatusa jednjaka, u poređenju sa opštom populacijom (≈ 35 %), kod bolesnika sa ahalazijom postoje u malom broju (5 % slučajeva) i manje su od 2 cm.