Manometrija jednjaka

Manometrija jednjaka je visoko specijalizovani pregled kojim se procenjuje funkcija jednjaka i njegovih sfinktera (gornjeg i donjeg). Izvodi se kod sumnje na funkcionalna oboljenja jednjaka, odnosno kada postoje simptomi poput otežanog gutanja odnosno bolova iza grudne kosti. Takođe manometrija predstavlja i važan pregled u pripremi bolesnika za antirefluksnu hiruršku proceduru.

Ovaj pregled se izvodi kada prethodna dijagnostika (rendgengrafija jednjaka, endoskopija gornjeg digestivnog trakta) nisu ukazali na postojanje poremećaja ili u cilju dopune dijagnostike kada već postoji jasno dokazano funkcionalno oboljenje jednjaka, ali je neophodno ga potvrditi ili ustanoviti specifičnosti istog (na primer, potvrđivanje i određivanje podtipa ahalazije).

Pregled se izvodi plasiranjem tankog katetera kroz nos u jednjak i želudac. Na svom vrhu ovaj kateter ima posebne senzore za merenje pritiska. Pravilnim plasiranjem i postepenim izvlačenjem katetera lekar dobija sliku na računaru koji posebnim softverskim programom obrađuje podatke koji se mere manometrijskim aparatom.

Uvod

Manometrija jednjaka se definiše kao dijagnostička procedura koja omogućava kvalitativnu i kvantitativnu procenu pritisaka tela jednjaka i njegova dva sfinktera, donjeg i gornjeg ezofagealnog, njihove međusobne koordinacije i ukupnog motiliteta jednjaka. Ova dijagnostička procedura predstavlja široko prihvaćenu metodu u ispitivanju motorne funkcije jednjaka i njegovih sfinktera kao i “zlatni standard dijagnostike“ svih primarnih poremećaja motiliteta jednjaka. Cilj manometrije predstavlja određivanje ukupne i abdominalne dužine kao i kompletnosti relaksacije oba ezofagealna sfinktera uz evaluaciju peristaltičke funkcije tela jednjaka. Ovom procedurom je moguće, sa visokim stepenom sigurnosti, dijagnostikovati primarne poremećaje motiliteta jednjaka, kao što su ahalazija, difuzni spazam jednjaka ili hipertenzivni DES, kao i sekundarne, odnosno sistemska oboljenja koja oštećuju funkciju jednjaka (skleroderma, dermatomiozitis, oboljenja vezivnog tkiva, dijabetes ili alkoholna neuropatija). Osnovnu indikaciju za manometriju jednjaka predstavlja svaka sumnja na postojanje motornog poremećaja jednjaka na bazi simptoma disfagije, odinofagije, retrosterlanog bola, kao i kada kontrastnom radiografijom ili endoskopijom nije uočena jasna strukturalna nepravilnost. Kod pacijenata sa GERB-om ezofagealna manometrija se koristi u cilju evaluacije funkcije DES-a, kao i procene adekvatnog klirensa tela jednjaka.

Opšte indikacije se mogu podeliti u 4 grupe

  • Dijagnostička manometrija
    • Neopstruktivna disfagija. Poremećaj motiliteta tela jednjaka i/ili DES-a je najverovatniji uzrok
    • Nekardijalni bol u grudima. Jako sličan angini pektoris i može nastati usled poremećaja motiliteta jednjaka. Prisutan kod oko 50 % bolesnika sa negativnom koronarnom angiografijom
    • Respiratorni poremećaji
  • Preoperativna manometrija
    • Procena anatomije DES-a i funkcije tela jednjaka.
    • Mehanički nefunkcionalan sfinkter (>50 % bolesnika sa GER-om), je loš prognostički faktor u dugoročnoj konzervativnoj terapiji.
    • Lokalizacija DES-a u cilju postavljanja sonde za 24 časovnu pH metriju.
  • Postoperativna manometrija
    • Procena odgovora na načinjenu hiruršku proceduru, odnosno otkrivanje razloga i procena neuspeha hirurške procedure
    • Objektivno određivanje postizanja očekivanih rezultata operacijom
  • Istraživačka
    • Odgovori na lekove (IPP i prokinetici) i njihov uticaj na motilitet.

Danas se u savremenoj dijagnostici funkcionalnih oboljenja jednjaka koriste stacionarna ezofagealna manometrija, kao i manometrija visoke rezolucije.

Stacionarna (konvencionalna) manometrija jednjaka

Stacionarna manometrija jednjaka

Dijagnostička procedura koja predstavlja zlatni standard za skoro sva benigna oboljenja gornjeg digestivnog sistema odnosno primarne poremećaje motiliteta jednjaka je stacionarna ezofagealna manometrija. Osnovni cilj stacionarne manometrije je da obezbedi procenu ukupne i abdominalne dužine kao i kompletnosti relaksacije oba ezofagealna sfinktera uz evaluaciju peristaltičke funkcije tela jednjaka. Nekoliko tehničkih usavršavanja, kao i lakoća izvođenja omogućilo je stacionarnoj manometriji izuzetno široku upotrebu u kliničkoj praksi. Stacionarna perfuziona ezofagealna manometrija se sprovodi korišćenjem specijalnih katetera koji u sebi imaju električne ili senzore na bazi vodene perfuzije koji su izrazito osetljivi na pritisak. Kateteri mogu imati 4, 8 ili 16 senzorna kanala, što omogućava dobijanje trodimenzionalnog modela sfinktera jednjaka, odnosno omogućava segmentu procenu peristaltike tela jednjaka. Manometrijski kateter povezan je sa softverskim sistemom u kojem se merenje reprodukuje na adekvatan način.

Manometrijski kateter sa senzorima, elektronski senzitivnim sprovodnicima na pritisak, koji su udaljeni po 5 cm jedan od drugog i orijentisanim na po 90 stepeni, se plasira kroz nos u želudac (tako da se svi senzori nalaze u želucu) i potom se izvlači za po 1 cm. Povlačenem katetera po centimetar prvo se pristupa merenju pritisaka na nivou DES-a. Donja granica DES-a prezentuje se kao porast u pritisku u odnosu na bazalni nivo pritiska u želucu. Potom se verifikuje tačka respiratorne inverzije koja nastaje kada pozitivnan pritisak u abdomenu prilikom inspirijuma, prelazi u negativan pritisak u grudnom košu. Tačka respiratorne inverzije služi kao referntno mesto na kojem se meri jačina bazalnog tonusa i intraabdominalna dužina donjeg ezofagealnog sfinktera. Kada su senzori pozicionirani u nivou DES-a pacjent se zamoli da načini najmanje pet odvojenih „vlažnih“ gutljaja (5ml vode) da bi se procenila funkcionalnost gutanjem uzrokovane relaksacije DES-a. Gornja ivica sfinktera lokalizuje se kada dolazi do pada u vrednosti pritiska na bazičnu liniju pritiska u jednjaku. Kod svakog merenja neophodno je odrediti ukupnu i intraabdominalnu dužinu sfinktera, kao i njegov bazalni tonus. Danas se smatra da da je DES mehanički neadekvatan ukoliko ima neku od navedenih karakteristika: srednji bazalni pritisak ≤ 6 mmHg, srednja dužina intraabdominalnog segmenta ≤ 1 cm i srednja ukupna dužina ≤ 2 cm.

Manometrija donjeg ezofagealnog sfinktera

Nakon evaluacije DES-a svi senzori se pozicioniraju u telu jednjaka na dva moguća načina: najdistalniji senzor na kateteru se pozicionira 3-5 cm iznad gornje ivice DES-a, ili najproksimalni senzor 1 cm ispod nivoa donje ivice GES-a. Funkcija tela jednjaka se procenjuje merenjem visine, dužine i karaktera amplituda kontrakcija odnosno prisustva peristaltike tela jednjaka, kao odgovora na 10 sukcesivnih bolusa 5 ml vode u intervalima od po 30 sekundi. Analizira se pravilnost peristaltičke progresije, zatim jačina amplituda kontrakcija, njihovo trajanje i morfologija. Tokom sprovođenja procedure manometrijski nalazi se očitavaju na monitoru u realnom vremenu, a po završenom pregledu svi dobijeni podaci se retogradno detaljno evaluiraju u specijalno dizajniranom softverskom programu.

Konvencionalno manometrijsko ispitivanje završava se merenjem GES-a. Donja ivica GES-a lokalizovana je na mestu gde dolazi do povećanja pritiska u odnosu na nivo bazalnog pritiska tela jednjaka. Pošto se pozicinira senzor na nivo GES-a, određuje se njegova relaksacija tokom akta gutanja (na prazno i 5 ml bolusa vode). Prilikom relaksacije pritisak GES-a se spušta nekoliko mmHg ispod nivoa bazalnog pritiska tela jednjaka, sa posledičnom postrelaksacionom kontrakcijom. Karakteristika GES-a je izražena trodimenzionalna tenziona asimetrija te je neophodno precizno merenje tonusa GES-a u svim odvodima, čime bi se uočila eventualna oslabljena relaksacija, ili diskordinacija između faringealne kontrakcije i relaksacije GES-a.

Manometrija jednjaka visoke rezolucije

Manometrija jednjaka visoke rezolucije

Konvencionalna stacionarna manometrija pruža podatke o ezofagealnim pritiscima i o peristaltici, ali ne može da kompletira sliku o kompletnoj ezofagealnoj funkciji. Takođe, stacionarna manometrija ima slabiju senzitivnost i specifičnost, tako da kod simptomatičnih pacijenata manometrijski nalaz nekada može biti normalan, dok kod asimptomatičnih može ukazati na određene poremećaje motiliteta, najčešće inefektivni motilitet jednjaka. Većinu ovih nedostataka uspela je da prevazidje manometrija visoke rezolucije (HRM). Osnovne prednosti HRM su mogućnosti preciznog razlikovanja i praćenja pokreta funkcionalno definisanih kontraktilnih elemenata jednjaka i njegovih sfinktera, kao i jednostavno razlikovanje izmedju luminalnog porasta pritiska zbog spastičnih kontrakcija i onih koji nastaju usled zaglavljenog bolusa u nefunkcionalnom jednjaku. Pravljenje ovih razlika objektivizuje dijagnitkovanje ahalazije, distalnog spazma jednjaka, funkcionalne obstrukcije i njihovih subtipova.

Za razliku od katetera konvencionalne stacionarne manometrije koji uglavnom ima 4 ili 8 senzora koji su raspoređeni na po 5cm udaljenosti, kateteri manometrije visoke rezolucije imaju daleko gušće raspoređene senzore za merenje pritiska (na svakih 1 cm), značajno veći broj senzora (36 kod većine sistema), kao i unapređenu softversku prezentaciju. Korišćenjem ove tehnologije dobija se prostorno-vremenska “mapa” koja za razliku od linijskog prikaza konvencionalne manometrije daje slikovit prikaz celokupne funkcije jednjaka i oba sfinktera. Sama tehnika izvođenja manometrije visoke rezolucije kao i interpretacija nalaza su tehnički manje zahtevni od stacionarne. Nakon insercije katetera kroz nozdrvu u jednjak i početni deo želuca, pacijent napravi nekoliko gutljaja nakon čega je pregled završen, kateter se izvadi i započinje interpretacija nalaza. Već spomenuta prostorno vremenska mapa formira se koristeći koordinatni sistem, pri čemu je vreme predstavljeno na horizontalnoj osovini, dok su vrednosti pritiska u različitim segmentima jednjaka i njegovih sfinktera predstavljen na vertikalnoj osovini. Jačina merenih pritisaka predstavljena je bojom, tako da crvena označava jače pritiske, dok plava boja slabije, a precizna jačina određena je različitim nijansama u spektru ovih boja (skala spektra je predstavljena na dnu ekrana za interpretraciju nalaza). Zbog gusto raspoređenih senzora prezentacija sfinktera je značajno preciznija, na primer pokret gornjeg i donjeg sfinktera prilikom gutanja ne utiče na manometrijsko merenje, posebno kod bolesnika sa hijatalnom hernijom.

Posebnu kliničku primenu manometrija jednjaka visoke rezolucije nalazi u evaluaciji poremećaja motiliteta jednjaka. Konsenzus konferencijom stvorena je danas široko prihvaćena Čikago klasifikacija. Pored algoritamski definisanih dijagnostičkih parametara, Čikago klasifikacija podrazumeva striktan protokol izvođenja manometrijskog pregleda, kao i objektivizaciju definisanih manometrijskih vrednosti. Ona striktno pokriva polje poremećaja motiliteta jednjaka, ne definiše normalnu topografiju pritisaka gornjeg i donjeg ezofagealnog sfinktera, već prevashodno dva osnovna parametra, odnosno procenu relaksacije na nivou ezofagogastričnog prelaza (EGP), i deglutivnu funkciju jednjaka. Manometrijskih pregled prema kriterijumima koji su definisani Čikago klasifikacijom podrazumeva evaluaciju sa 10 gutljaja 5 ml vode, i to dok je bolesnik u uspravnom položaju. Potom se vrši procena relaksacije na nivou EGP-a, te karakterizacija kontraktilne funkcije tela jednjaka i takozvane “bolus presurizacije”.

Manometrija GERB-a

Manometrija jednjaka ne predstavlja specifičnu dijagnostičku proceduru za obolele od GERB-a. Ona se sprovodi kod bolesnika sa suspektnim GERB-om da bi se ispitala kompetentnost DES-a, identifikovali poremećaji motiliteta tela jednaka, funkcionalanost GES-a, kao i da bi se tačno locirala gornja ivica DES-a u cilju adekvatnog postavljanja senzorske elektrode tokom 24-časovne pH metrije. Možda i najveća važnost manometrije kod bolesnika sa GERB-om je pre svega isključivanje mogućnosti postojanja drugih oboljenja, jer je dokazano da čak 40 % bolesnika sa ahalazijom ima izrazite simptome gorušice a kod oko ¼ bolesnika sa sklerodermom postoje izražene erozije na distalnom jednjaku.

Vrednosti bazalnog pritiska DES-a manje od 10 mmHg se smatraju nefunkcionalnim. Najnovija istraživanja ipak ukazuju da mnogi bolesnici sa endoskopski verifikovanim refluksnim ezofagitisom imaju vrednosti bazalnog pritiska DES-a veće od 10 mmHg, dok pojedine asimptomatične osobe imaju mnogo niže vrednosti. Samim tim bazalni pritisak DES-a kod bolesnika je često veoma neprecizan parametar da bi se identifikovale potencijalne refluksne epizode. I pored toga, bazalni pritisak DES-a manji od 6 mmHg jasno korelira sa patološkim refluksom tokom pH metrije, a izrazito niske vrednosti bazalnog pritiska DES-a se nalaze u direktnoj korelaciji sa težinom oboljenja. Funkcija DES-a, kao gastroezofagealne barijere zavisi od ukupne i abdominalne dužine sfinktera i bazalnog pritiska, i postoji jasna obrnuta korelacija između ukupne i abdominalne dužine DES-a i težine GERB-a. Kombinacija postojanja oštećenja sva tri elementa ima veoma visoku specifičnost, od čak 92 % za patološki GER, dok se prevalenca nefunkcionalnog DES-a povećava sa povećanjem težine GERB-a. Za kliničara, a pre svega hirurga, strukturalno oštećen DES ima nekoliko implikacija. Strukturalno oštećen DES je permanentno i ireverzibilno stanje, čak i kada se refluksni ezofagitis u potpunosti zaleči, i direktno je povezan sa smanjenom motornom funkcijom tela jednjaka. U slučaju da se ne koriguje, progresivni gubitak efektivnog pražnjenja jednjaka može dovesti do veoma teških oštećenja, uključujući Barrett-ov jednjak i plućnu fibrozu uzrokovanu učestalim aspiracijama. Ovako oštećen DES ukazuje da je neophodno načiniti antirefluksnu proceduru radi konzistentne doživotne kontrole refluksa.

Pored određivanja pritiska DES-a od važnosti je i procena peristaltičke aktivnost tela jednjaka. Do skoro se mislilo da je procena peristaltičke aktivnosti tela jednjaka obolelih od GERB-a važna radi tzv. “krojenja” antirefluksne procedure, ali su istraživanja načinjena poslednjih nekoliko godina, sa kojim su u korelaciji i naši rezultati, dokazala da ne postoji direktna povezanost između preoperativnog hipomotiliteta i postoperativne disfagije. Danas se iz više akademskih razloga, neefektivni motilitet jednjaka definiše kao postojanje niskih ili normalnih vrednosti bazalnog pritiska DES-a sa kompletnom relaksacijom, amplitudama kontraktilnih talasa distalne trećine jednjaka manjim od 30 mmHg i postojanjem neperistaltičkih talasa, netransmitovanih kontrakcija nakon akta gutanja, u više od 30 % slučajeva. Nalaz hipokontraktilnosti distalnog jednjaka ukazuje na dugogodišnji GERB.

Manometrija ahalazije

Manometrija jednjaka kod bolesnika sa ahalazijom predstavlja zlatni standard u dijagnostici, i neophodnu dijagnostičku proceduru pre započinjanja lečenja. Iako na dijagnozu ahalazije mogu ukazati i radiografija i endoskopija jednjaka, definitivna dijagnoza se može postaviti samo ezofagealnom manometrijom. Plasiranje katetera može biti otežano kod bolesnika sa veoma dilatiranim i tortuoznim jednjakom, ali se isto može načiniti tokom klasične endoskopije. Manometrijski poremećaji DES-a su uvek prisutni kod bolesnika sa ahalazijom. Bazalni pritisak može biti normalan (10 do 45 mmHg) kod čak 40 %, a odsustvo relaksacije odnosno postojanje inkompletne relaksacije DES-a je prisutno kod 80 % bolesnika (vrednosti rezidualnog pritiska veće od 10 mmHg) sa prosečnim vrednostima relaksacije od oko 40 %. Potpuna relaksacija DES-a ne isključuje dijagnozu ahalazije i može biti viđena kod oko 20 % bolesnika. Ovakve relaksacije su kompletne (do bazalnih vrednosti) ali su funkcionalno neadekvatne (kratkog trajanja < od 6 sekundi).

Manometrija hipertenzivnog DES-a kod ahalazije

Manometrijske studije bolesnika sa ahalazijom uvek pokazuju aperistaltiku u glatkim mišićima jednjaka, pri čemu svaki akt gutanja prate simultane kontrakcije. Kontrakcije (talasi) su klasično identične jedna drugoj (izobarne, „slika u ogledalu”) kao posledica fenomena zajedničke, zatvorene prostorije. Kontraktilni pritisci su niski (10 do 40 mmHg), prolongirani i ponovljeni. Ovi talasi predstavljaju simultano pokretanje tečnosti u prepunjenom i proširenom jednjaku. Vigorozna ahalazija se definiše kao aperistaltika tela jednjaka sa višim kontrakcionim amplitudama (amplitude veće od 37 mmHg). Bolesnici sa vigoroznim oblikom imaju manju dilataciju jednjaka na radiografiji, ali se po ostalim karakteristikama ne razlikuju od klasične ahalazije. Bazirajući se na manometrijske parametre, dijagnoza vigorozne ahalazije se može postaviti u oko ⅓ svih obolelih od ahalazije. Intraezofagealni ili bazalni pritisak jednjaka prevazilazi pritisak želuca, prevashodno zbog zaostale tečnosti i pljuvačke u njenom lumenu. I GES i poprečno prugasti mišići jednjaka mogu biti patološki kod bolesnika sa ahalazijom. Iako je peristaltika poprečno prugastih mišića intaktna, amplitude kontrakcija mogu biti smanjene. Kod bolesnika sa ahalazijom bazalni pritisak GES-a može biti povećan a period relaksacije skraćen, najverovatnije kao posledica refleksnih mera u prevenciji aspiracije.

Manometrija ahalazije

Precizna preoperativna dijagnostika predstavlja imperativ u cilju obezbeđivanja optimalnih rezultata lečenja i omogućava tačnu identifikaciju patološkog procesa, određivanja težine same bolesti i planiranje adekvatnog operativnog zahvata. Posledično, objektivna postoperativna procena hirurškog lečenja je takođe od velikog značaja u cilju kvantifikacije uspeha operativnog lečenja. Osnovni ciljevi postoperativne manometrije kod funkcionalnih oboljenja EGP-a su: procena perzistentnih, rekurentnih ili novih simptoma nakon načinjene hirurške procedure, procena fiziološkog stanja nakon operacije i njihovo povezivanje sa simptomima, kao i isključivanje sekundarnih poremećaja motiliteta u slučaju pojave simptoma. Od posebnog značaja u postoperativnoj evaluaciji je tačno definisanje dobro načinjene Nissen-ove fundoplikacije. Danas se smatra da je fundoplikacija (zona visokog pritiska distalnog jednjaka) dobro načinjena ako je njena ukupna dužina oko 3.5 cm, abdominalna oko 3 cm, a bazalni pritisak same fundoplikacije viši od 12 mmHg . U slučaju da se manometrijski verifikuje zona visokog pritiska duža od 4 cm, smatra se da se radi o neuspehu procedure, u smislu spada fundoplikacije, a ako se registruje kruralna impresija, onda je došlo do popuštanja kruseva dijafragme i posledične hernijacije fundoplikacije.