Lečenje Barrett-ovog jednjaka

Od trenutka kada se postavi dijagnoza Barrett-ovog jednjaka (BJ) neophodno je započeti sa praćenjem i lečenjem ovog oboljenja. Lečenje bolesnika sa Barrett-ovim jednjakom se prevshodno svodi na otklajanje uzroka nastanka a potom i njegove direktne posledice. Bolesnici sa Barrett-ovim jednjakom obično imaju izraženu gastroezofagealnu refluksnu bolest, te je lečenje BJ direktno povezano sa rešavanjem osnovnog uzroka nastana BJ, a to je GERB, odnosno patološki refluks želudačnog sadržaja u jednjak. Od trenutka kada je svaki bolesnik sa Barrett-ovim jednjakom lekovima ili antirefluksnom hirurgijom rešio problem GERB-a, i samim tim sprečio dalje zapaljensko oštećenje jednjaka, mora redovno da se prati, prevashodno izvođenjem planiranih endoskopskih pregleda. Pored uklanjanja uzroka nastanka Barrett-ovog jednjaka (medikametozno ili hirurški) i njegovog redovnog praćenja, danas su nam dostupne i metode endoskopskog uklanjanja Barrett-ovog jednjaka (posledice), sa ciljem da se eliminacijom BJ eliminiše i rizik od nastanka karcinoma jednjaka.

    Strategija lečenja Barrett-ovog jednjaka danas se može svesti na tri osnovna cilja:
  • Otklanjanje uzroka – kontrola štetnog refluksa želudačnog sadržaja u jednjaka (medikamentozno ili hirurški)
  • Otklanjanje posledice – zapaljenja same sluzokože jednjaka (ezofagitis) odnosno prisustva Barrett-ove sluzokože u završnom delu jednjaka
  • Rano otkrivanje i prevencija karcinoma jednjaka

Eliminacija refluksa

Prvi prioritet u lečenju Barrett-ovog jednjaka predstavlja zaustavljanje oštećenja sluzokože jednjaka, što direktno podrazumeva eliminaciju kiselinskog refluksa. Većini pacijenata se savetuje da izbegavaju određene namirnice i ponašanja koja povećavaju rizik od refluksa želudačnog sadržaja u jednjak, identično kao kod bolesnika sa GERB-om. Hrana i tečnosti koje značajno mogu pogoršati refluks su: čokolada, kafa i čaj, pepermint, alcohol, duvan i masna hrana. Kiseli sokovi kao što je sok od pomorandže ili sok od paradajza takođe mogu pospešuju simptome. Gazirana pića takodje mogu predstavljati problem za neke ljude. Navike koje mogu pogoršati refluks uključuju konzumiranje obroka neposredno pre odlaska u krevet, ležanje ubrzo nakon obroka, i unos obimnih obroka.

Grupa lekova zvana inhibitori protonske pumpe (IPP) predstavljaju za sada najadekvatniju medikamentoznu terapiju Barrett-ovog jednjaka. Dostupno je nekoliko vrsta ovih lekova: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol i esomeprazol, i svaki od njih je inicijalno prihvatljiv. Ipak, najkvalitetniji lekovi u lečenju Barertt-ovog jednjaka danas se smatraju pantoprazol i esomeprazol. Problem sa medikamentoznim lečenjem Barrett-ovog jednajka je u činjenici da se terapijama IPP mora uzimati u dužem vremenskom periodu.

Dugotrajna primena lekova koji vrši supresiju sekrecije hlorovodonične kiseline, u cilju lečenja refluksa, predstavlja poseban problem kako za pacijente tako i za lekare prevashodno zbog pratećih neželjenih efekata ali i cene lečenja. Iz ovih razloga je stoga potrebno kod odredjene grupe bolesnika sa Barrett-ovim jednjakom planirati definitivno lečenje u vidu primene antirefluksne hirurgije. Osnovni razlog zbog koga se pacijenti sa Barrett-ovim jednjakom podvrgavaju antirefluksnom hirurškom lečenju je dugotrajno eliminisanje simptoma refluksne bolesti kao i mehaničko zaustavljanje refluksa u jednjak. Ovo je posebno bitno, jer se smatra da je za nastanak i proegresiju Barrett-ovog jednjaka bitan bilijarni, alkalni refluks, koji se lekovima ne može zaustaviti.

Najčešća antirefluksna hirurška procedura koja se primenjuje u lečenju GERB-a je Nissen-ova operacija. Sastoji se u vraćanju želuca u svoju anatomsku poziciju, sužavanju otvora jednjaka na dijafragmi i ojačavanju donjeg ezofagealnog sfinktera obmotavanjem oslobođenog gornjeg dela želuca oko donjeg dela jednjaka. Najčešće se ova procedura izvodi laparoskopskim pristupom. Sama operacija nosi mali rizik od operativnih komplikacija a planirana je da definitivno reši problem refluksa želudačnog sadržaja u jednjak.

Praćenje bolesnika

Dijagnoza Barrett-ovog jednjaka se postavlja na osnovu endoskopski viđenog cilindričnog epitela na jednjaku (drugačije strukturalne građe i boje od normalnog epitela), kao i na osnovu patohistološke potvrde koja se dobija nakon endoskopskih biopsija specifičnim protokolom. Onog trenutka kada je postavljena dijagnoza BJ, u prvih 6 meseci bi trebalo ponoviti endoskopiju sa biopsijama, te potvrditi dijagnozu, i tačno precizirati patohostoški stepen BJ (intestinalna metaplazija, displazija lakog ili displazija teškog stepena).

Najveći broj bolesnika ima BJ sa intestinalnom metaplazijom čiji je rizik da pređe u karcinom jednjaka relativno nizak (0.3 %). Nakon postavljene i potvrđene dijagnoze, kod bolesnika sa intestinalnom metaplazijom kontrolnu endoskopiju bi, prema većini najznačajnih stručnih udruženja, trebalo ponavljati na svake dve godine. Ukoliko postoji neki od faktora rizika za bržu progresiju bolesti kao što su dugogodišnji GERB, prisustvo veće hernije hijatusa jednjaka (želudačne kile), starost preko 50 godina, muški pol i visceralni tip gojaznosti, trebalo bi ineterval za redovne endoskopije smanjiti na godinu dana i ove bolesnike detaljno pratiti, klinički i endoskopski.

Strategije praćenja kod bolesnika sa displazijom lakog i teškog stepena na terenu BJ danas su izmenjene, pre svega zbog postojanja efikasnih endoskopskih metoda za uklanjanje Barrett-ovog jednjaka. Tako je danas u većini razvijenih zemalja kod bolesnika sa displazijom lakog stepena preporučeno prvo endoskopsko uklanjanje BJ, najčešće radiofrekventnom HALO ablacijom, a potom sprovoditi redovno endoskopsko praćenje prvo na šest meseci a potom na godinu dana.

S druge strane, displazija teškog stepena, pre svega treba da se detaljnim dijagnostičkim procedurama (uključuju endoskopski ultrazvuk i kompjuterizovanu tomografiju – CT) diferencira u odnosu na karcinom jednjaka. Ukoliko se isključi postojanje karcinoma (samo u visoko specijalizovanim centrima) onda se sprovode mere endoskopkog uklanjanja BJ radifrekventnom ablacijom, sa redovnim praćenjem na svakih 6 meseci, u toku prve tri godine, a potom na godinu dana.

U slučaju da se dijagnostikuje rani karcinom jednjaka, neophodno je sprovesti radikalno hirurško lečenje (uklanjanje jednjaka – ezofagektomija).

Endoskopsko lečenje

Sve procedure koje su danas dostupne za endoskopsko uklanjanje BJ, mogu se podeliti na resekcione i ablativne tehnike. Od resekcionih procedura danas se izdvaja endoskopska mukozna resekcija (EMR) koja podrazumeva uklanjanje velikog ali tankog polja tkiva oštećenog jednjaka korišćenjem endoskopa. EMR obezbeđuje velike tkivne uzorke koji će biti ispitani od strane patologa da bi se odredio karakter i proširenost promene i odredilo da li je adekvatna količina tkiva uklonjena. Međutim, ova tehnika se izvodi samo u visoko specijalizovanim centrima. Uopšteno, EMR se izvodi ako endoskopista vidi nepravilno izmenjenu površinu u okviru Barrett-ovog jednjaka. EMR je obično praćena uklanjanjem ostatka Barrett-ovog jednjaka, najčešće radiofrekventnom ablacijom. Osnovni nedostatak EMR je visok procenat stenoza (suženja jednjaka) nakon procedure.

Na globalnom nivou danas najraširenija ablaciona metoda, ali i uopšetno najefikasniji način za uklanjanje BJ predstavlja radiofrekventna HALO ablacija (HALO RFA). RFA predstavlja endoskopsku proceduru koja koristi radiofrekventnu energiju (mikrotalase) kako bi uklonila Barrett-ovu sluzokožu. Nakon RFA tretmana i redovnog uzimanja IPP sluzokoža jednjaka zarasta normalnim skvamocelularnim epitelom.

Uprkos nejasnoćama vezanim za lečenje i praćenje Barrett-ovog jednjaka , postoji konsenzus oko jedne stvari: Dostupne opcije treba da budu prilagođene svakom pojedinačnom pacijentu.

  • Osobe sa Barrett-ovim jednjakom treba tretirati u cilju smanjenja refluksnih tegoba. Ovo može poboljšati ili eliminisati simptome gorušice, smanjiti zapaljenje, pomoći u sprečavanju komplikacija i poboljšati tačnost endoskopskih rezultata.
  • Osobe bez potvrde prekanceroznih promena (bez displazije) ili karcinoma jednjaka trebaju biti podvrgnute endoskopiji svakih dve do tri godine u cilju praćenja razvoja prekanceroznih promena, osim ako postoje druga medicinska stanja koja povećavaju mali rizik obično udružene sa endoskopijom.
  • Ako endoskopija otkrije prekancerozne promene (displazija), ovaj nalaz bi trebalo potvrditi od strane najmanje jednog eksperta, a ako je potrebno dodatne uzorke tkiva bi trebalo uzeti da se razreši svaka sumnja.
  • Osobama sa ranim prekanceroznim promenama (displazija lakog stepena) savetuje se uklanjanje BJ radiofrekventnom endoskopskom ablacijom.
  • Kod osoba sa uznapredovalim prekanceroznim promenama (displazija visokog stepena) dijagnozu treba potvrditi od strane eksperta. Ako je dijagnoza potvrđena, tretman obično uključuje kombinaciju EMR i RFA.
  • U slučaju pojave karcinoma na Barrett-ovom jednjaku prvi izbor u lečenju je ezofagektomija (radikalno hirurško uklanjanje jednjaka).

O proceduri radiofrekventne ablacije Barrett-ovog jednjaka

HALO sistem za radiofrekventnu endoskopsku ablaciju Barrett-ovog epitela je danas najprihvaćenija metoda za uklanjanje Barrett-ovog jednjaka i to za sve histološke tipove. Procedura se pokazala kao izrazito efikasna, i sa niskom incidencom neželjenih efekata. Velike svetske studije su pokazale da je stepen kompletnog uklanjanja BJ ovom metodom izrazito visok.

Ablacija je tehnika kojom se tkivo zagreva dok ne prestane da bude živo. HALO tehnologija predstavlja poseban vid ablacije u kojoj se toplotna energija prostire na precizan i kontrolisan način. Primenom ablativne energije uz pomoć HALO tehnologije moguće je potpuno ukloniti obolelo tkivo Barrett-ovog jednjaka bez oštećenja okolnog, zdravog tkiva jednjaka.

Terapija ablacijom se sprovodi zajedno sa endoskopijom gornjeg dela digestivnog trakta. Tretman je minimalno invazivan, traje kratko i ne treba praviti nikakve rezove. HALO ablaciona tehnologija omogućava brzu isporuku energije visoke snage sa odgovarajućom i sigurnom kontrolom denziteta i dubine penetracije tkiva. HALO radiofrekventna ablacija se sastoji iz dva različita ablaciona sistema: HALO 360 koji se koristi za tretman većih površina Barrett-ovog jednjaka i kod promena koje zahvataju celu cirkumferencu jednjaka i HALO 90 koji se sprovodi u slučajevima kraćih prstenastih izvrata Barrett-ove sluzokože i kada postoji potreba za rezidualnom sekundarnom fokalnom ablacijom.

HALO ablacioni sistem je dizajniran tako da je moguće načiniti kompletno uklanjanje Barrett-ovse sluzokože bez značajnijeg oštećenja dubljih slojeva tkiva jednjaka. Visoka snaga omogućava izuzetno kratko vreme odavanja energije, čime se značajno smanjuje rizk od termalnog prodora u dublje slojeve zida jednjaka i sprečava povreda podsluzokožnog tkiva i posledičnog stvaranja suženja jednjaka.

Procedura se izvodi u opštoj anesteziji po tipu analgosedacije (za HALO 90 proceduru), ili opštoj endotrahealnoj anesteziji za HALO 360 proceduru. U toku pregleda endoskopista naslanja površinu katetera na obolelu sluzokožu, aplikuje radiofrekventnu energiju, i potom endoskopom uklanja tretiranu sluzokožu. Procedura traje oko 15 minuta za HALO 90, odnosno oko 25 minuta za HALO 360. Nakon buđenja iz anestezije, i nekoliko provednih sati na posmatranju, bolesnici mogu napustiti bolnicu.

Nekoliko dana nakon intervencije pacijenti mogu osećati nelagodnost ili povremene bolove u grudima ali I povremene slabije teškoće pri gutanju. Ovi simptomi nestaju uglavnom u roku od 3-4 dana. Nakon endoskopske ablacije pacijenti dobijaju terapiju IPP kojom se smanjuje kiselost želudačnog sadržaja kako bi se ubrzao proces zalečenja tretiranog dela jednjaka i posledično zamenio oboleli deo tkiva zdravom sluzokožom (pločastoslojevitom) jednjaka. Kontrolni pregled se zakazuje za 2-3 meseca kako bi se procenilo kako pacijent reaguje na terapiju. Ukoliko zbog veličine ili anatomskih svojstava samog jednjaka, Barrett-ova sluzokoža nije uklonjena u celosti neophodno je sprovesti dodatnu endoskopsku terapiju.