Endoskopija GERB-a i hernija hijatusa jednjaka

Endoskopija gornjeg digestivnog trakta danas predstavlja najbitniji dijagnostički pregled kod oboljenja jednjaka, želuca i početnog dela dvanaestopalačnog creva. Endoskopija se definiše kao vizuelna inspekcija unutrašnjosti organa korišćenjem endoskopa. Pregled se izvodi fleksibilnim endoskopom (aparat koji na svom vrhu ima kameru i svetlo), koji se kroz usnu duplju plasira u digestivni trakt uz stalno ubacivanje vazduha da bi se unutrašnji organi proširili i mogli adekvatno sagledati. Lekar koji izvodi pregled dobija detaljan uvid u stanje sluzokože organa gornjeg digestivnog trakta. Na osnovu ovog pregleda mogu se sa sigurnošću postaviti brojne dijagnoze i ordinirati adekvatna terapija.

Fleksibilna endoskopija danas, s obzirom na lakoću izvođenja kao i tolerantnost bolesnika, predstavlja primarnu dijagnostičku metodu izbora kod bolesnika sa simptomima GERB-a. Indikacije za endoskopiju jednjaka kod bolesnika sa refluksnim simptomima su: 1) anamneza gorušice i regurgitacija duža od tri meseca, 2) atipični simptomi GERB-a, 3) neadekvatan odgovor na medikamentoznu terapiju i 4) prisustvo upozoravajućih simptoma kao što su disfagija, krvarenje, gubitak na telesnoj težini, respiratorna simptomatologija ili bol u grudima. Dokazano je da čak 30 – 50 % bolesnika sa tipičnim simptomima GERB-a nema patološke promene na mukozi distalnog jednjaka. Kod ovih bolesnika histološka potvrda uzimanjem biopsija, manometrija i pH metrija jednjaka predstavljaju neophodne dodatne dijagnostičke procedure u cilju postavljanja definitivne dijagnoze.

Ispitivanje jednjaka fleksibilnim fiberoptičkim ezofagoskopom započinje se ispekcijom glasnih žica i zadnjeg zida ždrela, a završava detaljnom vizuelizacijom EGP-a i kardije u retrofleksiji. Tokom ovog pregleda uvek je potrebno adekvatno notirati skvamocilindrični prelaz (SCP), dijafragmalne kruseve kao i anatomski EGP. SCP predstavlja vidljiva iregularna tranziciona (Z) zona, gde sedefasto bela mukoza jednjaka prelazi u crvenu želudačnu, dok se tačna lokacija kruseva dijafragme određuje kašljanjem bolesnika. Anatomski EGP se identifikuje kao proksimalni kraj vertikalnih nabora želuca gde oni prelaze u glatku sluzokožu jednjaka. Hernija hijatusa jednjaka se dijagnostikuje kada se anatomski EGP nalazi 2 cm iznad kruseva dijafragme. Važno je izbeći preteranu insuflaciju vazduha jer se mogu prevideti proksimalni nabori želuca i steći utisak postojanja metaplastičnog epitela želuca.

Lako oštećenje mukoze instrumentom kao i granulacije mukoze distalnog jednjaka uz edem i hiperemiju mogu predstavljati rane znakove akutnog refluksnog ezofagitisa. Kada se u distalnom jednjaku primete erozivne promene može se posumnjati na daleko specifičniju dijagnozu: erozivni ezofagitis, cilindričnu metaplaziju i displaziju, karcinom in situ ili vaskularnu ektaziju. Kod ovih bolesnika neophodno je uzeti biopsije kako bi se postavila precizna dijagnoza.

    Los Anđeles klasifikacija refluksnog ezofagitisa:
  • Stadijum A: Jedna ili više mukoznih erozija na jednom mukoznom naboru kraće od 5 mm
  • Stadijum B: Jedna ili više mukoznih erozija na jednom mukoznom naboru duže od 5 mm
  • Stadijum C: Erozije mukoze koje zahvataju dva ili više nabora, ali <75% cirkumference
  • Stadijum D: Ekstenzivne mukozne erozije koje zahvataju ≥75% cirkumference jednjaka

Endoskopska verifikacija refluksnog ezofagitisa ima veliku specifičnost koja se kreće između 90 i 95%. Danas su vodeće endoskopske asocijacije prihvatile Los Anđelesku klasifikaciju refluksnog ezofagitisa, koju je predložila je Svetska endoskopska asocijacija 1994. godine, uz nekoliko kasnijih korekcija, i trenutno je u potpunosti prihvaćena u SAD i Evropi. Los Anđeleska klasifikacija ima visoku pouzdanost i korelaciju sa težinom pH-metrijski verifikovanog kiselinskog refluksa i sa intenzitetom gorušice.

Promene pločastoslojevitog epitela kao što su nepostojanje Z linije, rigiditet zida i skraćivanje ukupne dužine jednjaka usled ožiljavanja, mukozne inflamatorne promene, hiperplazija, inflamatorni polipi, ulkusi i stenoze distalnog jednjaka predstavljaju posledice hroničnog refluksnog ezofagitisa. Ulkusi jednjaka su uglavnom longitudinalni i plitki, i nalaze se na zadnjem zidu. Peptične stenoze se javljaju kod oko 10 – 20 % bolesnika sa refluksnim ezofagitisom, i uglavnom su cirkumferentne dugačke ili kratke, lokalizovane u distalnom ili torakalnom delu jednjaka. Primarni vid lečenja peptične stenoze u većini svetskih centara predstavlja endoskopska balon i/ili mehanička dilatacija. Ova metoda podrazumeva korišćenje dilatatora različite veličine koji se sukcesivno koriste u dilataciji.

Endsokopski nalazi refluksnog ezofagitisa (I-IV)

Primarne komponente gastroezofagealne barijere uključuju pored DES-a i kruralne dijafragme, i geometriju EGP-a, odnosno gastroezofagealnu valvulu. Definisana su četiri stepena gradacije gastroezofagealne preklopne valvule, baziranih na endoskopskom nalazu EGP u retrofleksiji. Prvi stepen klasifikacije po Hill-u (Hill gr. I) se definiše kao prisustvo jasnog intragastričnog nabora koji se nalazi u neposrednom dodiru sa endoskopom i koji se proteže 3-4 cm duž velike krivine od ulaska jednjaka u želudac. Kod bolesnika sa drugim stepenom (Hill gr. II), nabor tkiva je manje izražen, i postoje povremeni periodi otvaranja i brzog zatvaranja otvora oko endoskopa koji su povezani sa respiracijama. Kod trećeg stepena (Hill gr. III) ne postoji vidljiv nabor i endoskop nije u bliskom odnosu sa okolnim tkivom. Četvrti stepen (Hill gr. IV) se manifestuje većom hernijom hijatusa jednjaka i jasnom vizuelizacijom planocelularnog epitela u retroverziji. Direktna korelacija između ovakvog sistema gradacije gastroezofagealne valvule i stepena GERB-a ukazuje na značaj koji ovaj valvularni mehanizam ima u patofiziologiji ovog oboljenja. Patološki GER je prisutan kod svega 0.6 % bolesnika sa I ali kod čak 75.6 % sa IV stepenom oštećenja gastroezofagealne valvule. Ovime se potvrđuje da gubitkom valvularnog mehanizma nastaje smanjenje ukupne dužine i pritiska DES-a, što dovodi do nefunkcionalnog DES-a.

Klasifikacija gastroezofagealne valvule (Hill I – IV)