Endoskopija Barrett-ovog jednjaka

Endoskopija gornjeg digestivnog trakta danas predstavlja najbitniji dijagnostički pregled kod oboljenja jednjaka, želuca i početnog dela dvanaestopalačnog creva. Endoskopija se definiše kao vizuelna inspekcija unutrašnjosti organa korišćenjem endoskopa. Pregled se izvodi fleksibilnim endoskopom (aparat koji na svom vrhu ima kameru i svetlo), koji se kroz usnu duplju plasira u digestivni trakt uz stalno ubacivanje vazduha da bi se unutrašnji organi proširili i mogli adekvatno sagledati. Lekar koji izvodi pregled dobija detaljan uvid u stanje sluzokože organa gornjeg digestivnog trakta. Na osnovu ovog pregleda mogu se sa sigurnošću postaviti brojne dijagnoze i ordinirati adekvatna terapija.

Nastanak Barrett-ovog cilindričnog epitela na jednjaku predstavlja odmaklu fazu GERB-a i javlja se u oko 12 % bolesnika sa GERB-om. Barrett-ov jednjak (BJ) se definiše kao prisustvo specijalizovane intestinalne mukoze sa peharastim ćelijama u endoskopski verifikovanom postojanju cilindrične metaplazije na distalnom jednjaku, bez obzira na njegovu dužinu. Trenutno, dijagnoza Barrett-ovog jednjaka zahteva endoskopsku vizuelizaciju mukoze metaplastičnog epitela i histološku potvrdu intestinalne metaplazije iz biopsijskog uzorka. Senzitivnost endoskopije u otkrivanju BJ danas iznosi približno 80–90%, što jasno ukazuje da ni ovaj zlatni standard dijagnostike nije savršen. Barrett-ov jednjak se endoskopski može prevideti u slučajevima postojanja zapaljenja jednjaka, neadekvatnog uzimanja biopsija, kao i neprepoznavanja prisustva metaplastičnog epitela od strane samog endoskopiste.

Endoskopija Barrett-ovog jednjaka

Endoskopski posmatrano, u normalnim uslovima SCP odgovara EGP-u, što se potvrđuje proksimalnom granicom linearnih želudačnih sluzokožnih nabora. Tokom endoskopije, EGP se smatra normalnim, kada želudačni nabori počinju odmah posle završetka sluzokože jednjaka. Ukoliko se SCP podudara sa EGP-om, jednjak je pokriven pločasto slojevitim epitelom. U slučajevima nepostojanja ovakvog poklapanja, odnosno proksimalnog pomeranja SCP od EGP-a (proksimalnog kraja nabora želuca), u dužini od najmanje 1 cm, endoskopski se može konstatovati postojanje metaplastičnog cilindričnog epitela distalnog jednjaka. Ovakav nalaz ukazuje na prisustvo tzv., endoskopskog ili sumnjivog Barrett-ovog jednjaka, koji je potom neophodno bioptirati u cilju potvrde intestinalne metaplazije. U mnogim situacijama, SCP i EGP mogu se podudarati u svom većem delu, ali zato mogu postojati jezičci metaplastične cilindrične sluzokože koji se šire do određenog nivoa iznad EGP-a, čime se takođe postavlja sumnja na postojanje Barrett-ovog jednjaka. Dijagnoza Barrett-ovog jednjaka je sasvim jasna u slučajevima kada se cilindrična sluzokoža na jednjaku prostire više od 3 cm iznad EGP-a. Šansa da se otkrije intestinalna metaplazija u ovakvim situacijama je veća od 90%, a samo prepoznavanje cilindrične sluzokože na jednjaku nije problematično.

Ostrva heterotopične želudačne sluzokože (inlet patches), ne treba posmatrati kao Barrett-ov jednjak. Ova heterotopična sluzokoža se slučajno dijagnostikuje, javlja se uglavnom na vratnom delu jednjaka, gde može postojati jedan ili više njih. Oni su uglavnom ovalni, ravni i jasno delinisani od okolnog skvamoznog epitela. U osnovi su kongenitalni i biopsijom se dokazuje želudačni epitel koji može sadržati kiselinski sekretujuće parijetalne ćelije.

Iz svega napred iznetog evidentno je da je uloga endoskopiste u definisanju postojanja kao i endoskopskih razmera Barrett-ovog jednjaka iznad EGP-a od krucijalne važnosti. Takođe je važno imati u vidu da prisustvo velikih hernija hijatusa jednjaka, ulkusa ili erozija, kao i peptičnih stenoza može onemogućiti precizno endoskopsko procenjivanje Barrett-ovog jednjaka. U slučaju da je skvamocilindrični prelaz (SCP) pomeren izuzetno proksimalno usled postojanja dugog segmenta BJ, nedostatak jasne tranzicije boje iz skvamoznog u metaplastičnog epitel može se prevideti, naročito ako se ne načini detaljna inspekcija EGP-a ili se endoskop brzo uvede u želudac. Ove dve „tehničke“ greške često dovode do neprepoznavanja postojanja BJ. Ponekad je distalni jednjak izuzetno teško endoskopski detaljno posmatrati zbog postojanja tortuoznog, vijugavog jednjaka, kao i usled respiratornih pokreta i čestog prisustva hernije hijatusa jednjaka. Strpljivost u sprovođenju endoskopije predstavlja neophodnost u tačnom određivanju prisustva ili odsustva BJ.

Endoskopska klasifikacija i biopsijski protokol

Praška klasifikacija Barret-ovog jednjaka

Poslednjih deset godina se u endoskopskoj klasifikaciji Barrett-ovog jednjaka koristi Praška C i M klasifikacija. Na osnovu ovog kriterijuma endoskopski se određuje dužina cirkumferentno zahvaćenog segmenta jednjaka (C) a potom i veličina najdužeg izvrata metaplastičnog Barrett-ovog jednjaka (M). Ovakva klasifikacija može biti od velike pomoći u svakodnevnoj kliničkoj praksi kao i u multicentričnim istraživačkim studijama, pre svega u cilju adekvatnog praćenja dužine Barrett-ovog jednjaka tokom vremenskog perioda.

Da bi se maksimalno iskoristila biopsija BJ, i samim tim potvrdila dijagnoza ovog obljenja u visokom procentu, neophodno je da se endoskopisti pridržavaju biopsijskog protokola. Optimalan način biopsije predstavlja uzimanje sistematskih uzoraka na 4 kvadranta u razmacima od po 2 cm celom dužinom Barrett-ovog jednjaka. Biopsija kod sumnje na BJ se može načiniti tek kada inflamacija uzrokovana GERB-om bude kontrolisana antisekretornom terapijom, jer prisustvo erozivnog ezofagitisa može značajno uticati na otkrivanje Barrett-ovog epitela i displazije.

Tokom endoskopije, ali pre nego što se započne biopsijski protokol, neophodno je tačno odrediti lokalizaciju dijafragmalnog hijatusa, ezofagogastrični prelaz kao i skvamocelularno-cilindrični prelaz. Nepravilnosti sluzokože, kao što su ulceracije, erozije, plakovi, stenoze ili bilo kakve neregularnosti sluzokože Barrett-ovog segmenta moraju se posebno bioptirati, jer postoji jasna povezanost ovakvih lezija sa postojanjem karcinoma. Danas je jasno da sistematski biopsijski protokol otkriva više displazija i ranih karcinoma u poređenju sa nasumičnim biopsijama. Značajnost ovako detaljnog biopsijskog protokola nalazi se u činjenci da se displazija visokog stepena (DVS) i rani karcinom kod BJ veoma često javljaju u odsustvu endoskopskih abnormalnosti. Seattle protokol, podrazumeva biopsiju sa „džambo“ forcepsima u četiri kvadranta, duž svakog santimetra metaplastičnog epitela sa dodatnim biopsijama uzetim iz sumnjivih regija. Uzimanje biopsija na svakih jedan ili dva santimetra u četiri kvadranta Barrett-ovog segmenta danas se smatra standardom dijagnostike ovih bolesnika.

Biopsijski protokol Barrett-ovog jednjaka

Idealna tehnika biopsije BJ bi bila ona koja je u stanju da otkrije maksimalan broj slučajeva metaplazije i displazije sa minimalnim brojem biopsija. Da bi se postigao ovakav cilj u poslednje dve decenije, napredak u biomedicinskoj optici korišćen je u razvoju novih endoskopskih tehnika. Narrow band imaging (NBI) predstavlja tehniku optičkog filtera koja poboljšava kontrastnost površine sluzokože bez korišćenja bojenja. NBI pruža jasan prikaz detalja sluzokože i vaskularizacije korišćenjem uskog spektra svetlosti. Ovo ne samo da poboljšava posmatranje površnih osobina sluzokože BJ već i vizuelizaciju samih krvnih sudova. Senzitivnost i specifičnost ove metode u dijagnostici IM iznosi 94, odnosno 87%. Najveću prednost NBI predstavlja jasna vizuelizacija mukoze i vaskularnih detalja bez potrebe za bojenjem. NBI takođe može biti od koristi u otkrivanju rezidualne IM nakon načinjene endoskopske ablacije. NBI u dijagnostici BJ prevashodno služi za ciljanu inspekciju a ne za otkrivanje BJ.

Standardna i NBI endopskopska tehnologija