24h pH metrija jednjaka

24 časovna pH metrija jednjaka je pregled kojim se određuje kiselost u jednjaku u toku celog dana. Ovo je visoko specijalizovan pregled i izvodi se kod bolesnika kod kojih postoji sumnja na patološki gastroezofaegalni refluks, odnosno na ekscesivno vraćanje kiselog želudačnog sadržaja u jednjak. Ovaj pregled se preporučuje kod osoba koje imaju gorušicu i sumnju na gastroezofagealnu refluksnu bolest, a kod kojih radiografskim i endoskopskim pregledom nije dokazano postojanje patološkog refluksa. Takođe, može biti značajna dopunska metoda u pripremi bolesnika i postavljanju indikacija za antirefluksnu hirurgiju. U slučaju da postoji sumnja na patološki refluks kiseline u ždrelo koristi se specifična dualna 24 časovna pH metrija, gde se sa dva senzora određuje prisustvo kiseline u završnom delu jednjaka, ali i u ždrelu.

Ambulantorna ezofagealna 24 časovna pH metrija se definiše kao dijagnostička procedura kvantitativne procene postojanja i/ili težine GERB-a, određivanja tačnog vremena u kome je sluzokoža jednjaka izložena kiselinskom želudačnom sadržaju i objektivne procene efikasnosti medikamentoznog ili hirurškog lečenja. Ovom procedurom smo u stanju da odredimo i tip GERB-a, kiselinski klirens jednjaka kao i korelaciju između izlaganja distalnog jednjaka kiselini i simptoma bolesnika. 24 časovna pH metrija predstavlja osnovnu dijagnostičku proceduru za bolesnike sa suspektnim GERB-om, sa ukupnom specifičnošću i senzitivnošću od 96%.

Pregled se izvodi tako što se tanka cevčica (kateter) koja na svom vrhu ima senzor koji u toku 24 časa detektuje pH vrednost kroz nos plasira u u završni deo jednjaka. Drugi kraj cevčice je priključen za portabilni aparat, koji vrši snimanje signala koji se detektuje u jednjaku. Ovaj aparat je mali i portabilan, te omogućava da osoba u danu kada joj se pregled izvodi ima normalnu pokretljivost, i može da vrši svakodnevne aktivnosti. U toku 24 časa, kateter koji je plasiran kroz nos može pričinjavati osećaj nelagodnosti, posebno u nivou ždrela, ali najveći procenat ispitanika uspešno sprovede celodnevni pregled. U toku dana ispitaniku se savetuje da uzima redovne obroke. Takođe, na portabilnom uređaju postoje posebne komande koje je potrebno pritisnuti kada pacijent uzima hranu, legne, ili kada ima simptome zbog kojih se pregled i izvodi.

Nakon pregleda lekar će izvaditi cevčicu iz nosa, i potom će zapis sa portabilnog uređaja prebaciti na računar sa posebnim softverskim programom. Kompjuterski se određuje broj epizoda kiselog gastroezofagealnog refluksa, najduži period epizode refluksa, kao i ukupno vreme u toku pregleda kada je pH vrednost u jednjaku bila ispod 4 (granica koja se smatra za patološku). Na taj način dobija se specifičan skor, na osnovu kojeg se procenjuje da li postoji patološki refluks kiseline u jednjak.

Da bi se osigurao uspeh antirefluksne hirurške procedure, kod bolesnika kod kojih se sumnja na postojanje funkcionalnih oboljenja EGP-a moraju se determinisati dve stvari: obezbeđivanje dugoročnog neutralisanja simptoma i sprečavanje nastanka komplikacija ili simptoma uzrokovanih samom operacijom. U praksi, ostvarivanje ova dva naizgled jednostavna cilja je veoma teško, jer prvenstveno zavise od dokazivanja da su simptomi uzrokovani osnovnim bolestima. U prošlosti, bolesnici koji su bili indikovani za antirefluksnu hiruršku proceduru, u najvećem broju slučajeva su imali uznapredovalu bolest sa teškim oblikom ezofagitisa ili peptičnih suženja, pa sama dijagnoza GERB-a uglavnom nije bila teška. Kako je vremenom značajno snižen indikacioni prag za antirefluksnu proceduru, veliki broj bolesnika bez endoskopski vidljivog ezofagitisa zahteva hirurško lečenje. Kod ovih bolesnika neophodno je načiniti detaljnu dijagnostiku prisustva patološkog GERB-a, a to je danas moguće samo sprovođenjem pH metrije jednjaka. Istraživanja na ovom polju su rapidno napredovala i danas postoji nekoliko modaliteta dijagnostike pH vrednosti u jednjaku. Zlatni standard ovog tipa dijagnostike, iako uveden u praksu 1980. godine, i dalje predstavlja ambulatorna 24 časovna pH metrija. Ova procedura je indikovana kod svih bolesnika sa simptomima koji ukazuju na GERB, osim ako su oni beznačajni i sporadični, ili u slučaju da prestanu nakon 12-nedeljne kiselinske supresivne terapije.

    Određivanje aciditeta jednjaka predstavlja ne samo neophodnu dijagnostičku proceduru u deatljnoj dijagnostici GERB-a već i sveukupnog poremećaja motiliteta jednjaka. Od strane američkog koledža hirurga (ACS) precizno su definisane apsolutne indikacije za ezofagealnu ambulatornu pH-metriju:
  • tipični simptomi GERB sa normalnim endoskopskim nalazom
  • simptomi refluksa refraktarni na terapiju
  • procena inefektivnosti motiliteta jednjaka
  • nekardijalni bolovi u grudima
  • ekstarezofagealni siptomi (promuklost, laringitis, ne-alergijska astma)
  • procena uspešnosti konzervativne i hirurške terapije

Pojednostavljeno, neizostavne hirurške indikacije za 24 časovnu pH metriju su: 1) potvrditi postojanje GERB-a kod bolesnika sa tipičnim simptomima, 2) dokazati postojanje refluksa kod bolesnika sa atipičnim simptomima i 3) proceniti efikasnosti lečenja. Pored bolesnika sa klasičnim refluksnim simptomima i patološkim endoskopskim nalazom, postoji velika grupa bolesnika sa tipičnim simptomima GERB-a i patološkim GER-om koji nemaju refluksni ezofagitis. Ovi bolesnici predstavljaju grupu koja se naziva neerozivni GERB ili neerozivna refluksna bolest (NERB) i po brojnosti (≈ 50 % bolesnika sa GERB-om) su identični grupi sa endoskopskim oštećenjem sluzokože. GERB se ovom metodom može dokazati i kod bolesnika kod kojih se simptomi održavaju za vreme, ili se javljaju neposredno nakon prekidanja kiselinske supresivne terapije. Ovo je od izrazitog značaja naročito za pacijente kod kojih se planira antirefluksna hirurška procedura. Atipični oblici GERB-a su veoma česti, a najčešći simptomi su nekardijalni retrosternalni bol, respiratorni i otorinolaringološki poremećaji. 24 časovnom pH metrijom je dokazano da patološki GER postoji kod oko 90 % odraslih asmatičara, 70 % promuklih bolesnika, 50 % bolesnika sa hroničnim laringitsom i čak 75% sa aspiracionim recidivantnim pneumonijama.

    Ciljevi ezofagealne pH metrije su:
  • kvantifikacija tačnog vreme u kome je sluzokoža jednjaka izložena želudačnom sadržaju.
  • merenje sposobnosti jednjaka da odstrani refluksni sadržaj.
  • koreliranje izlaganja jednjaka želudačnom sadržaju sa simptomima bolesnika
  • određivanje kompletnog cirkardijalnog ciklusa bolesnika u uslovima svakodnevnog funkcionisanja.

Identifikacija bolesnika kod kojih postoji realna mogućnost nastajanja progresivne refluksne bolesti i pored redovne konzervativne terapije omogućila bi nam prevenciju nastanka komplikacija sprovođenjem rane antirefluksne hirurške procedure.

Izvođenje procedure

Osnovne komponente sistema ambulantorne pH metrije jednjaka su fleksibilni kateter sa pH senzorom i portabilni uređaj za skladištenje podataka. Pre početka izvođenja pregleda pacijent mora da obustavi terapiju inhibitorima protonske pumpe u trajanju od najmanje 48 sati, odnosno terapiju H2 antagonistima u trajanju od najmanje 12 sati. Nakon neophodne kalibracije, pH metrijski kateter se transnazalno plasira u jednjak na 5cm iznad gornje ivice DES-a čija je distanca prethodno određena manometrijskim merenjem. Pacijentu se savetuje da 24 h pokušava da vodi normalan svakodnevni život, uz uzdržavanje od kisele hrane i gaziranih tečnosti, nakon čega se kateter uklanja, a podaci se preko posebnog softverskog programa prenose u kompjuter i očitavaju. Analiziraju se procenat ukupnog vremena u kojem je pH <4, kao i procenat ukupnog vremena u stojećem odnosno ležećem položaju u kome je pH.

24 časovna pH metrija jednjaka

Patološko izlaganje jednjaka kiselini se definiše kao vrednost veća od 95 % vrednosti zdravih osoba za ukupni, stojeći, ležeći i postprandijalni refluks, kao i ukupan broj refluksnih epizoda, broj epizoda refluksa dužih od 5 minuta i najduže refluksne epizode. Svi pH mikroprocesori imaju softverske programe koji automatski analiziraju dobijene podatke. U multivarijantnoj analizi kompozitni zbir pH vrednosti (DeMeester-ov zbir) svih 6 parametara predstavlja najprecizniji predskazatelj uspeha operativnog lečenja bolesnika sa refluksnim simptomima.

Iako apsolutni predskazatelji još uvek nisu ustanovljeni, 24 časovna pH metrija kao i stacionarna manometrija u stanju su da nam daju značajne podatke vezane za dalji vid lečenja. Bolesnici sa veoma visokim stepenom patološkog GER-a, naročito u toku noći, predstavljaju grupu koja ima veoma visok rizik ka razvijanju komplikacija GERB-a i pored redovnog uzimanja medikamentozne terapije. S obzirom na ove nalaze detaljna analiza tipa i stepena GER-a je od izrazite važnosti. U odnosu na tip patološkog GER svi bolesnici se nakon načinjene 24 časovne pH metrije mogu podeliti u pet osnovnih grupa: fiziološki, postprandijalni, stojeći, ležeći (noćni) i bipozicionalni. Bolesnici sa noćnim i bipozicionalnim tipom refluksa su apsolutni kandidati za antirefluksnu hiruršku intervenciju, jer korišćenjem IPP neće moći da se spreče teške komplikacije GERB-a.

Dualna (hipofaringealna i ezofagealna) 24 časovna pH metrija

Kod zdravih osoba refluksne epizode koje uzrokuju pad pH ispod 4 u cervikalnom jednjaku su retkost, ali se često otkrivaju kod bolesnika sa respiratornim smetnjama uzrokovanih GERB-om. Kod ispitivanja bolesnika koji imaju respiratorne simptome kao što su noćno kašljanje, astma ili rekurentne pneumonije, neophodno je načiniti pH monitoring proksimalnog i distalnog jednjaka, u cilju dijagnostike postojanja acidifikacije cervikalnog jednjaka, odnosno hipofarinksa, a samim tim i postavljanja jasne korelacije između GER-a i respiratornih simptoma. U ovu svrhu koristi se dualna pH-metrija čiji se kateter sastoji iz dve elektrode, pri čemu se jedna postavlja distalno, na 5 cm od gornje ivice DES, a druga najčešće 20 cm proksimalno od prve. Glavna karakteristika ovog testa je postojanje povezanosti između acidifikacije jednjaka i respiratornih simptoma koje osećaju pacijenti. U slučaju dokazivanja jasne korelacije između ovih promena, hirurška antirefluksna procedura značajno smanjuje navedene tegobe i predstavlja primarnu liniju terapije.

Jedan od modaliteta pH-metrije predstavlja i veoma specifična ambulatorna dijagnostička procedura nazvana radio telemetrijski Bravo® sistem. Bravo® sistem se sastoji iz specijalne pH metrijske kapsule koja se endoskopski fiksira za sluzokožu jednjaka na 5 cm proksimalno od gornje ivice DES, kao i portabilnog mikrorpocesorskog prijemnika koji bolesnik nosi oko struka. Pregled traje 48 časova dajući realniju procenu stanja GER i daleko je komforniji za bolesnika od standardne pH-metrije. Nakon pregleda, kapsula sama otpada i izbacuje prirodnim putem, uglavnom nakon 3 dana. I pored svojih prednosti prevashodno u smislu komfora bolesnika, Bravo® sistem predstavlja samo dopunu standardnoj ambulatornoj 24 h pH-metriji jer se ovom dijagnostičkom procedurom ne mogu meriti pH vrednosti u cervikalnom jednjaku, niti je Bravo® sistem indikovan kod bolesnika sa oštećenjem sluzokože jednjaka, kao u slučajevima erozivnog ezofagitisa ili Barrett-ovog jednjaka.