Karcinomi pankreasa

Kanceri pankreasa su maligni tumori ćelija žlezde gušterače-pankreasa. Oko 90 procenata karcinoma ove žlezde pripada adenokarcinomu, poreklom iz ćelija sistema kanalića, koji se nalaze u pankreasu i služe za sprovođenje njegovog soka. Preostalih 10 procenata čine karcinomi endokrinog dela pankreasa (odgovornog za lučenje insulina i ostalih hormona pankreasa), karcinomi ćelija koje stvaraju pankreasni sok i cistični tumori pankreasa različitog porekla. Oni mogu biti lokalizovani u glavi, telu i repu pankreasa i u zavisnosti od mesta, mogu pokazivati potpuno različitu simptomatologiju.

Kanceri pankreasa se mnogo češće javljaju u populaciji starijoj od 60 godina, dok su kod osoba mlađih od 40 veoma retki. Mnogobrojne studije ukazuju na češću pojavu kancera kod pušača. Pacijenti koji boluju od hronične upale pankreasa i oni sa otkrivenom šećernom bolešću u kasnijem periodu života podložniji su nastanku ovog karcinoma. Nasledna hronična upala pankreasa, kancer pankreasa kod prve linije rođaka i nekoliko sindroma izazvanih genetskim promenama smatraju se danas ozbiljnim faktorima rizika za nastanak kancera pankreasa.

Simptomi

Rano prepoznavanje simptoma karcinoma pankreasa je još uvek retko jer su prvi znaci bolesti potpuno neodređeni i lako se mogu zameniti simptomima bolesti drugih okolnih organa. Prvi opšti simptomi koji se javljaju kod ovih bolesnika su otežano varenje, neodređeni bol u gornjem delu trbuha, gubitak apetita, gubitak telesne težine i novootkrivena šećerna bolest. Ovi simptomi su najčešće prisutni 6-12 meseci pre nego što se postavi tačna dijagnoza kancera pankreasa. Postoji nekoliko razloga za kasno prepoznavanje simptoma ove bolesti. Pankreas je lokalizovan iza želuca i poprečnog dela debelog creva, gotovo prilepljen za kičmeni stub, tako da kada se jave simptomi, prvo se pomisli na neko oboljenje ovih organa.

Dijagnostika

Na osnovu prethodno opisanih simptoma, pacijent se obično upućuje na pregled želuca i ultrazvučni pregled gornjeg dela trbuha. Kako želudac nije zahvaćen bolešću, a ultrazvučnim pregledom se veoma teško vide početne promene na ovom organu (zbog opisanog položaja pankreasa), bolest ostaje neotkrivena u svojoj ranoj fazi. Tumorski markeri koji su karakteristični za kancer pankreasa, u samom početku bolesti su kod veoma malog broja bolesnika povišeni. Ovi tumorski markeri i ne služe za rano otkrivanje bolesti, već za praćenje njenog toka i uspeha terapije. Skenerski pregled ili magnetna rezonanca su dve najbolje metode za otkrivanje kancera pankresa, ali se najčešće ova dijagnostička sredstva primenjuju tek nakon mnogobrojnih prethodno urađenih pregleda, kojima su isključene druge bolesti digestivnog sistema. U nekim slučajevima, kada se ne može sa sigurnošu postaviti tačna dijagoza ili proceniti stadijum bolesti, potrebno je primeniti i endoskopski ultrazvučni pregled ili endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju (ERCP). Zbog ovih razloga u praksi se bolesnici veoma često javljaju hirurgu ili gastroenterologu kada već imaju žuticu, koja je simptom kancera u glavi pankreasa ili sa jakim bolovima u kičmi i veoma otežanim varenjem hrane, kada se najčešće radi o tumoru tela pankreasa.

Radikalno hirurško lečenje

Hirurško lečenje karcinoma pankreasa je jedini način za definitivno izlečenje ove bolesti. Radikalno operativno lečenje kancera glave pankresa (operacija po Viplu) podrazumeva izvođenje zahtevnog hirurškog zahvata prilikom koga se otklanjaju žučna kesa, veći deo glavnog žučnog puta, dvanaestopalačno crevo, glava pankreasa i početni deo tankog creva. Nakon ove operacije bolesnici uz odgovarajuće dijetetske režime nastavljaju normalno da žive. Ukoliko se kancer nalazi na telu ili repu pankreasa, radikalno hirurško lečenje je distalna pankreatektomija. U zavisnosti od tačne lokalizacije kancera, tokom ove operacije se odstranjuje tumor i deo pankreasa od tumora prema slezini, kao i sama slezina. Kao i kod prethodno pomenute operacije, u slučaju tumora na glavi pankresa, i kod ove hirurške procedure je neophodno ukljanjanje pripadajućih limfnih čvorova (radikalna limfadenektomija) i okolnog fibroznog i masnog tkiva. Od posebnog značaja tokom ovih operacija je da hirurg otkloni najmanje 15 limfnih čvorova, kako bi se zadovoljili onkološki principi. Na ovaj način se uklanjaju limfni čvorovi u kojima potencijalno postoje mikrometastaze, a od njihove zahvaćenosti bolešću i zavisi dalja prognoza i preživljavanje pacijenata. Ukoliko je tumorom zahvaćena portna i/ili gornja mezenterična vena, pristupa se otklanjanju obolelog dela zajedno sa tumorom i njena zamena nekom drugom venom pacijenta ili veštačkim graftom. Generalno se tumori ove regije, koji zahvataju navedene krvne sudove, smatraju “neresektabilnim” ili “neoperabilnim”, osim ako hirurški tim nema iskustvo i obučenost da može da zajedno sa tumorom otkloni i zahvaćeni deo vene. Ovo čini suštinsku razliku za mogućnosti kompletnog otklanjanja tumora. Postoperativna dodatna hemioterapija, može redukovati rizik ponovnog nastanka karcinoma. Obično se sprovodi hemioterapija tokom 6 meseci, ponekad uz zračenje. Oko 80 procenata bolesnika kod kojih je moguće primeniti hirurško lečenje prežive 3 godine, a smatra se da njih 25 procenata preživi 5 godina nakon operacije.

  • Šematski prikaz organa koji se reseciraju (otklanjaju) tokom operacije tumora glave pankreasa. Otklanja se žučna kesica, polovina glavnog žučnog puta, dvanaestopalačno crevo, glava pankreasa i početni deo tankog creva

  • Shematski prikaz rekonstrukcije (spajanja) organa digestivnog trakta nakon operacije tumora glave pankreasa. Spaja se iostatak pankreasa sa tankim crevom, žučni put sa tankim crevom i želudac sa tankim crevom

Palijativno hirurško lečenje

Najveći broj bolesnika sa karcinomom pankreasa (80-90%) u momentu postavljanja dijagnoze, nažalost se ne mogu radikalno operisati. Dva glavna razloga zbog kojih se ne može primeniti radikalna hirurgija su prisustvo udaljenih metastaza (najčešće jetra i trbušna maramica) i zahvaćenost tumorom okolnih velikih krvnih sudova. U takvim slučajevima, kada su izraženi simptomi u vidu žutice (tumor glave pankreasa) ili nemogućnosti varenja hrane (tumor tela pankreasa), a proceni se da je bolesnik u zadovoljavajućem opštem stanju da može da podnese hiruršku intervenciju, primenjuju se palijativne hirurške procedure. Kod tumora glave pankreasa izvodi se takozvano “premošćavanje” (baj-pas), koje podrazumeva spajanje dela tankog creva sa glavnim žučnim putem, kako bi se obezbedilo oticanje žuči. Ukoliko je kod ove lokalizacije kancera suženo i dvanestopalačno crevo, izvodi se i spajanje želuca sa tankim crevom kako bi se omogućilo varenje hrane – “dvostruki baj-pas”. Kada se tumor nalazi u telu pankreasa i svojim širenjem zatvari početni deo tankog creva uz onemogućavanje prolaska hrane, izvodi se spajanje želuca sa tankim crevom.

Interventno i medikamentozno lečenje

Obavezni deo lečenje bolesnika kod kojih nije moguća radikalna hirurgija, sastoji se od primene hemioterapije i zračenja. Bez dobijanja patohistološke potvrde o malignom tumoru nije moguće započeti primenu hemioterapije i zračenja. Zbog toga je kod nekih bolesnika potrebno hirurškom intervencijom dobiti deo tkiva tumora radi ove analize. Kod većeg broja pacijenata se uzorak tkiva može dobiti interventnim radiološkim ili endoskopskim metodama. Na ovaj način se izbegava opšta anestezija i hirurška trauma.Takođe, kod bolesnika kod kojih nije moguće hirurško lečenje, a imaju izraženu žuticu primenjuje se endoskopsko postavljanje stenta u glavni žučni put, kako bi se omogućilo oticanje žuči. U nekim slučajevima, kada se stent ne može postaviti endoskopskim putem, primenjuje se njegovo postavljanje kroz proširene žučne puteve na jetri ili, kod najtežih sličajeva, samo postavljanje drenažnog katetera kroz kožu u proširene žučne puteve u jetri.