Centar za kile

ass. dr

Andrija Antić

specijalista opšte hirurgije

O kilama

Definicija. Kila predstavlja vidljivo i palpabilno ispupčenje u predelu prednjeg trbušnog zida koje nastaje kao posledica prolaska intraabdominalnih organa iz svoje normalne pozicije u trbuhu kroz slabe tačke prednjeg trbušnog zida u spoljašnju sredinu.

    Epidemiologija.
  • Kila je jedno od najčešćih obolenja kod nas i u svetu. Vrlo je teško odrediti ukupan broj bolesnika sa kilama (prevalenca), dok je lakše odrediti broj novonastalih slučajeva u jednoj populaciji (incidenca) obično na 100000 stanovnika.
  • U SAD-u operacija kile je zajedno sa operacijom žučne kese najčešće izvodjenja elektivna operacija i ona iznosi oko 1500000 operacija godišnje. Od toga najveći broj čine preponske hernije. U Nemačkoj godišnje se operiše oko 40000 pacijenata samo sa incizionom tj. postoperativnom hernijom.
  • Najčešće kile su preponske i one čine oko 60%, umbilikalne i epigastrične hernije oko 20% i postperativne do 20%.
  • Učestalost hernija zavisi od starosne dobi i pola pacijenata. Preponske hernije su kod muškaraca tri puta češće, a postoperativne hernije su dva puta češće kod žena i to preko 40 godina starosti.
  • Izrealska studija je pokazala da skoro svaki četvrti muškarac u svetu ima kilu.

Klinička slika. U većini slučajeva osim kozmetičkog hendikepa kila se manifestuje i u vidu bola na mestu javljanja, a posebno pri odredjenim fizičkim aktivnostima kao što je ustajanje iz kreveta,npenjanje uz stepenice, trčanje,nošenje odredjenje težine i druge aktivnosti. U fazi mirovanja kao što je ležanje kila obično ne boli

    Komplikacije.
  • Kila kod pacijenata dovodi do bola prilikom obavljanja fizičkih aktivnosti i kozmetičkog hendikepa što ima za posledicu udaljavanje pacijenata sa kilom od uobičajenih poslova i povlačenje iz normalnih socijalnih situacija te zbog toga ima važan SOCIO-EKONOMSKI ZNAČAJ.
  • Ukoliko se pacijenti sa kilom ne operišu može doći do komplikacija u vidu tzv uklještenja što može dovesti do akutnog hirurškog stanja kada je pacijent životno ugrožen i zahteva hitno operativno lećenje.
    Dijagnostika.
  • Kila se obično lako prepoznaje kliničkim pregledom pacijenta u ležecem i stojećem položaju. Ona se manifestuje kao ispupčenje u predelu prednjeg trbušnog zida u tipičnim tačkama karakterističnim za odredjenu vrstu kile. Ukoliko se pregledom vrati ona je reponibilna, a ukoliko ne može da se vrati ona je nereponibilna i može dovesti do uklještenja sa ozbiljnim komplikacijama.
  • Dijagnostičke dileme postoje u odredjenim situacijama kao što je gojaznost pacijenta ili veliki broj ožiljaka od ranijih operacija. U tim situacijama kada se ne može sa sigurnosću reći da li je to kila ili neka druga promena u trbušnom zidu kao što je tumor, hematom, absces itd. U tim situacijama koriste se dodatne dijagnostičke metode kao sto je ultrazvuk ili CT – kompijuterizovana tomografija.
    Podela kila.
  • ingvinalna kila 65,6%
  • umbilikalna kila 15,6%
  • incizionalna kila 9,1%
  • femoralna kila 2,3%
  • ostale kile 7,1%.

Faktori koji uticu na nastanak kila

U zavisnosti od toga da li se radi o primarnim kilama kao sto su preponske, pupčane ili epigastrične, ili postoperativnim tj incizionim hernijama i mehanizam njihovog nastanka je različit.

Kod primarnih hernija dolazi do prolaska intraabdominalnog sadržaja kroz slabe tačke prednjeg trbušnog zida put spolja i ograničen je kožom. Te slabe talke na prednjem trbušnom zidu kod pacijenata su predeo prepone, pupka i srednja linija iznad pupka. Slabe tačke su deficitarne u smislu misićnofascijalne jačine a ograničene mišićima i fascijama normalne snage. U takvom nastanku nasledni faktor tj predispozicija za nastanak kile je jako važan i smatra se da se preponske kile nasledjuju po muškoj liniji.

Postoperativne kile nastaju na mestu ožiljka od ranije operacije. Javljaju se u 12-20% svih operacija koje zahtevaju otvaranje trbuha.

    Neki od faktora su:
  • metabolički poremećaji - Još je Keith 1924.god. tvrdio da patološke promene u vezivnom tkivu trbušnog zida mogu dovesti do pojave kile, ali u to vreme njegov stav nije ozbiljno shvaćen. Epidemiološki podaci pokazuju povećanu prevalencu ingvinalnih kila kod nekih bolesnika koji su pokazivali poremećaj u stvaranju vezivnog tkiva (poremećaj u osteogenezi, cutis laxa, Ehlers-Danlos syndrome, i Marfanov sindrom). Opisana je češća pojava ingvinalne kile kod dece sa urodjenim iščašenjem kuka, kod kojih dolazi do poremecaja u sintezi kolagena koji učestvuje u procesu normalnog ožiljavanja rane
  • kod pacijenata sa aneurizmom abdominalne aorte – smatra se da se oslabadja proteaza iz zida krvnog suda koja dovodi do razlaganja kolegena koji učestvuje u stvaranju ožiljka. Pacijenti sa aneurizmom abdominalne aorte imaju dva puta česće preponsku kilu.
  • opšte stanje - Faktori koji imaju negativno delovanje na produkciju kolagena i zarastanje rane mogu uticati na pojavu incizione kile. To su: malnutricija, anemija, hipoproteinemija (posebno hipoalbuminemija), avitaminoza (vitamin C), žutica, dijabetes (5 puta veći rizik za razvoj incizione kile zbog dejstva na inflamatornu fazu zarastanja. Postoperativne komplikacije povećavaju incidencu incizionih kila, posebno prolongirani paralitički ileus i intestinalna opstrukcija. Ovo je povezano sa abdominalnom distenzijom koja dovodi do enormne tenzije na suturnu liniju sa nekrozom i odvajanjem šavnih linija
  • pušenje - Pušači u odnosu na nepušače dva puta češće razvijaju preponske i četiri puta češće incizione kile. Toksini dima cigarete mogu izazvati destrukciju kolagena povećanjem proteaza u perifernoj cirkulaciji. Dejstvo toksina dima cigarete s jedne strane oštećuju fibroblaste i smanjuju sintezu kolagena, a sa druge strane povećavaju kolagenolizu svojim efektom na inhibitore
  • gojaznost - Gojaznost predstavlja prediktor za nastanak primarnih i recidivantnih incizionih kila (bolesnici sa BMI > 30 imaju 3 češće incizione kile). Gojazni bolesnici imaju češće infekciju rane. Masno tkivo ne drzi šav, posebno zbog enormne tenzije koju prouzrukuje intraabdominalno i ekstraabdominalno masno tkivo. Povećana je tenzija na mestu šava što može dovesti do presećanja ionako slabog tkiva prožetog mašću. Gojazni bolesnici imaju visoku stopu postoperativnih komplikacija, kao što su paralitički ileus, atelektaza, pneumonija i duboka venska tromboza što povećava incidencu incizionih kila.

O postoperativnim kilama

    Definicija.
  • Inciziona kila definiše se kao vidljivo i palpabilno ispupčenje u stojećem položaju na mestu ranije laparotomije koje često zahteva nošenje pojasa ili hiruršku reparaciju. Inciziona kila je peritonealna kesa zaštićena kožnim omotačem, koja često sadrži omentum i creva.
  • Inciziona kila javlja se kao komplikacija prethodne operacije u vidu slabosti trbušnog zida na mestu prethodne laparotomije.
  • Klinički, incizione kile predstavljaju oteklinu ili protruziju u predelu hirurške incizije. Svaka ranija intraabdominalna operacija može dovesti do pojave incizione kile u predelu ožiljka, kako velike abdominalne (digestivna ili vaskularna hirurgija), tako i male operacije kao što su apendektomija, eksplorativna laparotomija itd.
  • Iako se incizione kile mogu pojaviti na bilo kojoj inciziji, češće se javljaju na srednjoj liniji (od procesus xifoideusa do pubične kosti) i više su kompleksne u ovoj regiji (prati ih visoka stopa recidiva ako se rešavaju suturom tj.tenzionom herniorafijom.
    Klasifikacija.
  • Incizione kile predstavljaju podgrupu ventralnih kila i one se, uz stečene kile, najčešć;e javljaju od svih ventralnih kila.
  • Zollinger klasifikuje ventralne kile na:
    • kongenitalne tj. prisutne na rodjenju (omfalocela, gastrošiza, umbilikalna kila odojčeta).
    • stečene - u srednjoj liniji (diastasis MRA, epigastrična, umbilikalna i paraumbilikalna), medijalne (prednje, zadnje i lateralne supravezikalne) i paramedijalne (Spigelova, intersticijalna).
    • incisionalne (srednje linije, paramedijalne, transverzalne i na mestu specijalne operativne incizije).
    • traumatske – penetrantne i autopenetrantne,tupe (fokalne sa minimalnom povredom, srednja povreda i extenzivna sila) i destruktivne.
  • Novija podela incizionih kila u zavisnosti od veličine parijetalnog defekta po Wantzu i saradnicima je:
    • Velike incizione kile – parijetalni defekt > 10cm
    • Srednje incizione kile – parijetalni defekt 5-10cm
    • Male incizione kile – parijetalni defekt < 5cm
  • Flament i saradnici dele velike incizione kile u odnosu na gubitak parijetalnog tkiva trbušnog zida na:
    • kile bez gubitka parijetalnog tkiva.
    • kile sa gubitkom parijetalnog tkiva.
    Postoperativne kile kao sistemska bolest.
  • Velika inciziona kila nije prost defekt abdominalnog zida koji treba biti zatvoren, već je to sistemska bolest („eventraciona bolest“), i ovi bolesnici zahtevaju pazljivu procenu i preoperativnu pripremu.
  • Rives i saradnici istakli su da velike incizione kile često prouzrokuju poremečaje:
    • respiratornog sistema - kod velikih postoperativnih kila zbog deficijencije muskuloaponeurotičnog dela prednjeg trbušnog zida kao potpore i stabilnosti telu dolazi do pada intraabdominalnog pritiska koji sada neadekvatno utiče na normalnu funkciju i pokretljivost dijafragme ( precage ) što se manifestuje neadekvatnom plučnom funkcijom a klnički se to manifestuje otežanim disanjem u vidu dispneje i tahipneje.
    • vaskularnog sistema - Zbog pada intraabdominalnog pritiska dolazi do nestabilnosti zidova krvnih sudova pre svega vena kod kojih dolazi do kolabiranja i otežanog oticanja krvi iz venskog sistema ka srcu što se manifestuje otokom i znacima upala vena.
    • visceralnog sistema - Zbog otoka dolazi do poremećaja u pasazi creva što se manifestuje subokluzijom.
    • mišićnog i statičkog sistema - kao posledica nedostatka potpore prednjeg trbušnog zida dolazi do pomeranja kičme put napred u vidu lordoze a klinički se to manifestuje bolom u kičmi
    • kožne (dermatološke) promene u regiji kile.
  • Bolesnici sa velikimincizionim kilama često su gojazni i imaju izrazen komorbiditet (diabetes melitus, arterijska hipertenzija).
    Lečenje postoperativnih kila.
  • Lečenje incizionih kila je operativno. Samo bolesnici sa izrazenim komorbiditetom koji predstavlja kontraindikaciju za operativno lečenje se ne operišu.
  • Smatra se da je prisustvo incizione kile indikacija za operaciju zbog mogućeg uklještenja ( inkarceracije i strangulacije ).
  • Svaka peta strangulirana ventralna kila (20%) zahteva crevnu resekciju što bitno povećava morbiditet i mortalitet bolesnika.
  • Operativno lečenje incizionih kila evoluiralo je od primarnog ušivanja ivica defekta do beztenzionih („tension-free“) operacija sa ili bez primene protetskog implanta:
    • Primarno ušivanje rezervisano je za incizione kile čija je maksimalna širina defekta do 4 cm. Novije studije pokazuju visoku incidencu recidiva (40-60%) tokom dužeg follow- upa u serijama bolesnika sa incizionom kilom (uključeni i bolesnici sa incizionim defektom <5 cm) rešenim tehnikom primarnog ušivanja.
    • Beztenzione operacije sa primenom neresorptivnih protetskih implanta predstavljaju standard za operaciju incizionih kila. Prati ih niska incidenca recidiva i stalni rizik ranih i kasnih komplikacija vezanih za trajno prisutvo stranog tela - implanta (infekcija, ekstruzija, crevne fistule i sl).
    • Beztenzione tehnike koje primenjuju plastični i rekonstruktivni hirurzi (distalni tkivni transfer, tensor fascie late, rectus femoris flap, slobodni tkivni transfer, tkivni expanderi) nisu našle veliku primenu u lečenju incizionih kila zbog brojnih komplikacija, visoke cene lečenja i visoke stope recidiva.
    • tehnika komponentne separacije - CST metoda kojom se pomoću separacije elemenata trbušnog zida vrši rekonstrukcija najsloženijih postoperativnih hernija a izbegava se upotreba proteze što značajno smanjuje mogućnost postoperativnih komplikacija u vidu infekcija, crevnih fistula itd obezbedjujući adekvatnu dinamiku trbušnog zida bez rigiditeta.